Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health

La salud mental y los procedimientos reglamentarios en las Américas: la protección de los derechos humanos de las personas recluidas y retenidas en hospitales psiquiátricos contra su voluntad

En muchos países de la región de las Américas, las personas con discapacidades mentales pueden ser recluidas en centros psiquiátricos contra su voluntad, indefinidamente, sin apenas justificación, y con poca supervisión o ninguna. Estas circunstancias son una clara violación de derechos humanos, tales como el derecho a la libertad, y del derecho al procedimiento reglamentario con todas las garantías judiciales, tal como establecen los tratados de derechos humanos con fuerza vinculante en los niveles internacional y regional. Además, muchos países de América Latina y el Caribe no han adoptado leyes específicas en materia de salud mental ni han interpretado los dictámenes constitucionales en el contexto de la salud mental de una manera acorde con los principios y recomendaciones que rigen actualmente en materia de derechos humanos. Los mecanismos de vigilancia y monitoreo del Sistema Interamericano de Derechos Humanos pueden constituir un instrumento jurídico eficaz y de utilidad para promover y proteger los derechos humanos y las libertades fundamentales de las personas con discapacidades mentales; en este sentido pueden suplementar las leyes nacionales o servir como fuente de regulación en aquellos lugares donde no existen leyes nacionales. Los países deben promulgar leyes nacionales que confieren una protección básica, de acuerdo con las garantías legales, a aquellas personas que hayan sido recluidas en centros de salud mental en contra de su voluntad. Esto ayudaría a garantizar que las personas no sean internadas y retenidas de forma arbitraria, que la discapacidad mental sea lo bastante grave como para justificar su internamiento involuntario, y que la decisión de internar y retener a la persona sea revisada periódicamente, de manera eficiente, por un tribunal independiente e imparcial. Consideramos necesaria una aplicación más rigurosa de las normas de los derechos humanos por parte del Sistema Interamericano de Derechos Humanos, a fin de lograr que los estados se responsabilicen de la manera como tratan a las personas con discapacidades mentales y que promulguen leyes para proteger los derechos de aquellas que hayan sido recluidas en centros psiquiátricos contra su voluntad.

El 17 de diciembre de 2003, en una decisión sin precedente, la Comisión Interamericana de Derechos Humanos pidió medidas urgentes de auxilio para proteger la vida y salud de 460 personas que estaban detenidas en el hospital neuropsiquiátrico estatal del Paraguay. Por primera vez la Comisión convocó a la toma inmediata de medidas críticas para combatir una serie de abusos que se venían cometiendo en una institución psiquiátrica. La entidad conocida por Mental Disability Rights International (MDRI, o Agencia Internacional para los Derechos de Personas con Discapacidad Mental) y el Center for Justice and International Law (CEJIL, o Centro de Justicia y Derecho Internacional) intercedieron ante la Comisión Interamericana a favor de dos niños, Julio y Jorge, que por más de cuatro años habían estado encerrados en celdas de dos metros cuadrados, sin acceso a un baño, así como a favor de otras 458 personas recluidas en la institución en condiciones igualmente inhumanas y denigrantes. Desde diciembre de 2003, la MDRI y el CEJIL, junto con la Organización Panamericana de la Salud, han venido luchando por conducto de la Comisión para lograr cambios fundamentales no solamente en las condiciones imperantes y en el tratamiento de las personas recluidas en el hospital, sino también en la estructura de los servicios de salud mental en el Paraguay.

Palabras clave: derechos humanos, deinstitucionalización, salud mental, hospitales psiquiátricos, Paraguay.

Objective. To provide a baseline perspective on the prevalence of Salvadoran menÂ’s attendance at prenatal care, delivery, and postpartum well-baby care and on sociodemographic factors associated with their attendance, with the goal of informing efforts to help men play more positive roles in maternal-child health.
Methods. The data came from the 2003 Salvadoran National Male Health Survey. The data focused on fathers (n = 418) and their most recent live-born child in the preceding five years. Factors associated with the fathersÂ’ participation in prenatal care visits, attendance at delivery, and participation in postnatal well-baby visits were explored using logistic and multinomial regression models.
Results. Ninety percent of the recent Salvadoran fathers who were surveyed participated in a prenatal care visit, attended the delivery, or participated in a postpartum well-baby care visit; 34% participated in all three of the activities. Attendance at delivery was most common, reported by 81% of fathers; the most common reason that subjects cited for not attending was that they had had to work.
Conclusions. A large majority of the Salvadoran fathers participated in at least one prenatal care visit, delivery, or a postpartum well-baby care visit. While attendance alone does not necessarily indicate that men are supporting their partners, the results suggest that norms are in place for men to play positive roles in maternal-child health matters. Furthermore, the participation of fathers in these maternal and child health care activities may provide new opportunities to educate and further support men in both their own health and their familyÂ’s health.

La presencia de los padres salvadoreños durante la atención prenatal, el parto y la atención posparto

Objetivo. Proporcionar información de base acerca de la frecuencia con la cual los hombres salvadoreños acuden a la atención prenatal, al parto y a la atención del bebé sano después del parto, así como acerca de los factores sociodemográficos que se asocian con su asistencia a esas actividades, a fin de orientar acciones encaminadas a ayudar a los hombres a participar de una forma más útil en la salud maternoinfantil.
Métodos. Los datos, que se obtuvieron de la Encuesta Nacional de Salud Masculina de 2003 (ENSM-03) de El Salvador, se centran en los padres (n = 418) y en el hijo más joven que haya nacido vivo durante los cinco años anteriores a la encuesta. Mediante modelos de regresión logística y multinomial se exploraron factores asociados con la presencia de los padres en las consultas prenatales, en el parto y en las consultas para la atención del neonato sano.
Resultados. Noventa por ciento de los padres salvadoreños que fueron encuestados participaron en una consulta prenatal, asistieron al parto o estuvieron en una consulta para la atención del bebé sano; 34% de ellos participaron en las tres actividades. Lo más frecuente fue la asistencia al parto, notificada por 81% de los padres, y la razón dada con mayor frecuencia para no haber asistido fue la necesidad de ir a trabajar.
Conclusiones. La gran mayoría de los padres salvadoreños habían estado en por lo menos una consulta prenatal, en el parto o en una consulta para la atención del bebé sano. Aunque la participación en estas actividades no necesariamente significa que los cónyuges les estén dando a sus parejas el apoyo debido, los resultados parecieran indicar que ya están sentadas ciertas normas para que los hombres puedan desempeñar un papel positivo en el área de la salud maternoinfantil. Además, la participación de los padres en estas actividades relacionadas con la atención de madre e hijo podría ofrecer nuevas oportunidades para educar a los hombres y darles más apoyo en el cuidado de su propia salud y la de su familia.

Palabras clave

Objectives. Limited information is available regarding the causes of under-five mortality in nearly all of the countries in which mortality is the highest. The purpose of this study was to use a standard computerized protocol for defining the leading causes of death among children in a high-mortality rural population of Haiti and to highlight the need for similar studies elsewhere in Haiti and throughout the high-mortality areas of Latin America and the Caribbean.
Methods. In 2001 a standardized, closed-ended verbal autopsy questionnaire endorsed by the World Health Organization was administered to a representative, population-based sample of the mothers or other caregivers of 97 children who had died before reaching 5 years of age between 1995 and 1999 in the service area of the Albert Schweitzer Hospital, which is located in the rural Artibonite Valley of Haiti. With the data from the questionnaires we used a computerized algorithm to generate diagnoses of the cause of death; the algorithm made it possible to have more than one cause of death.
Results. Acute lower respiratory infection (ALRI) was the leading diagnosis, present in 45% of all under-five deaths, followed by enteric diseases, present in 21% of deaths. Neonatal tetanus, preterm birth, and other early neonatal causes unassociated with ALRI or diarrhea were present in 41% of the neonatal deaths. Among children 1–59 months of age, ALRI was present in 51% of the deaths, and enteric diseases in 30%. Deaths were concentrated during the first few months of life, with 35% occurring during the first month. Among the neonatal deaths, 27% occurred on the first day of life, and 80% occurred during the first 10 days of life.
Conclusions. In the Albert Schweitzer Hospital program area—and presumably in other areas of Haiti as well—priority needs to be given to the prevention of and the early, effective treatment of ALRI, diarrhea, and early neonatal conditions. This study points to the need for more, similar standardized assessments to guide local, regional, and national programs.

La evaluación de las causas de mortalidad en niños menores de cinco años en la zona rural atendida por el Hospital Albert Schweitzer de Haití

Objetivos. Hay poca información acerca de las causas de mortalidad en niños menores de cinco años en casi todos los países donde la mortalidad alcanza las cifras más altas. El objetivo del presente estudio fue usar un protocolo computadorizado estandarizado para determinar cuáles son las principales causas de muerte entre los niños de una zona rural de Haití que tiene tasas de mortalidad elevadas, así como llamar la atención a la necesidad de realizar estudios semejantes en otros lugares de Haití y en todas las zonas de América Latina y el Caribe donde la mortalidad es alta.
Métodos. En 2001 se administró un cuestionario estándar de autopsia verbal a base de preguntas cerradas, respaldado por la Organización Mundial de la Salud, a una muestra poblacional representativa de las madres o guardianes de 97 niños que habían fallecido entre 1995 y 1999 antes de cumplir los 5 años de edad en la zona atendida por el Hospital Albert Schweitzer, situado en el valle rural de Artibonita en Haití. Los datos obtenidos mediante los cuestionarios permitieron crear un algoritmo computadorizado para generar los diagnósticos asociados con la causa de muerte. El algoritmo daba cabida a más de una causa de muerte.
Resultados. La infección respiratoria baja (IRB) fue el diagnóstico más frecuente, habiéndose encontrado en 45% de las defunciones de niños menores de 5 años. Le siguieron las enfermedades entéricas, que se hallaron en 21% de los casos. El tétanos neonatal, el nacimiento prematuro y otras causas neonatales tempranas que no se asociaban con una IRB ni con diarrea estuvieron presentes en 41% de los casos de muerte neonatal. Entre los niños de 1 a 59 meses de edad, se encontró el diagnóstico de IRB en 51% de los casos de defunción y el de alguna enfermedad entérica en 30%. Las defunciones se produjeron eminentemente en los primeros meses de vida, con 35% de ellas durante el primer mes. De las muertes neonatales, 27% tuvieron lugar durante el primer día de vida, y 80% en los primeros 10 días después de nacer.
Conclusiones. En la zona abarcada por el programa del Hospital Albert Schweitzer, y probablemente también en otras zonas de Haití, hay que darles prioridad a la prevención y al tratamiento temprano y eficaz de las IRB, la diarrea y los trastornos propios del período neonatal temprano. Este estudio apunta a la necesidad de llevar a cabo más evaluaciones estandarizadas de igual naturaleza para orientar las actividades de los programas locales, regionales y nacionales.

OBJECTIVE: To determine the prevalence of experiences with physical violence and psychological violence that health staff have had in the workplace in Jamaica, and to identify factors associated with those experiences of violence.
DESIGN AND METHODS: A total of 832 health staff answered the standardized questionnaire that was used in this cross-sectional study. Sampling was done at public facilities, including specialist, tertiary, and secondary hospitals in the Kingston Metropolitan Area; general hospitals in the rural parishes; and primary care centers in urban and rural areas. Sampling was also done in private hospitals and private medical centers.
RESULTS: Psychological violence was more prevalent than was physical violence. Verbal abuse had been experienced in the preceding year by 38.6% of the questionnaire respondents, bullying was reported by 12.4%, and physical violence was reported by 7.7%. In multivariate analyses there was a lower risk of physical violence for health staff who were 55 years or older, worked during the night, or worked mostly with mentally disabled patients, geriatric patients, or HIV/AIDS patients. Staff members working mostly with psychiatric patients faced a higher risk of physical assaults than did other health staff. Of the various health occupations, nurses were the ones most likely to be verbally abused. In terms of age ranges, bullying was more commonly experienced by health staff 40-54 years old.
CONCLUSIONS: Violence in the health sector workplace in Jamaica is an occupational hazard that is of public health concern. Evaluation of the environment that creates risks for violence is necessary to guide the formulation of meaningful interventions for the country.

La violencia física y psicológica en el sector de la salud en Jamaica

OBJETIVO: Determinar la prevalencia de experiencias con episodios de violencia física y psicológica en el lugar de trabajo entre miembros del personal de salud de Jamaica, así como los factores que se asocian con dichas experiencias.
MÉTODOS: Un total de 832 miembros del personal de salud de plantilla respondieron al cuestionario estandarizado que se usó en este estudio transversal. La muestra se obtuvo en instalaciones públicas, entre ellas hospitales especializados, terciarios y secundarios de la zona metropolitana de Kingston; hospitales generales en las parroquias rurales; y centros de atención primaria de salud en zonas urbanas y rurales. También se hizo un muestreo en hospitales y centros médicos privados.
RESULTADOS: La violencia psicológica fue más frecuente que la física. Durante el año anterior a la encuesta, 38,6% de los encuestados habían sido víctimas de abuso verbal; 12,4%, de acoso, y 7,7% de maltrato físico. En análisis multifactoriales se observó un menor riesgo de sufrir violencia física entre miembros del personal de salud que tenían 55 años de edad o más, que trabajaban de noche, o que trabajaban principalmente con pacientes mentalmente discapacitados, pacientes geriátricos, o pacientes con infección por VIH o sida. En los miembros del personal que trabajaban principalmente con pacientes psiquiátricos se detectó un mayor riesgo de sufrir ataques físicos que en otros trabajadores de la salud. De las diversas ocupaciones pertenecientes al ámbito de la salud, la de enfermería fue en la que más se halló la propensión a ser víctima de abuso verbal. En cuanto a grupos de edad, el acoso se observó con más frecuencia en trabajadores de salud entre las edades de 40 y 54 años.
CONCLUSIONES: La violencia en el lugar de trabajo en Jamaica es un peligro ocupacional que merece la atención del sector sanitario. Es necesario evaluar el tipo de ambiente que propicia la violencia a fin de formular intervenciones eficaces en el país.

Palabras clave: Lugar de trabajo, personal de salud, violencia, heridas y traumatismos, estrés psicológico, salud ocupacional, Jamaica.

OBJECTIVES: Dengue fever is endemic in the country of Grenada and is grossly underreported as a source of morbidity. The goal of this study was to assess the status of dengue fever in a representative community in Grenada.
METHODS: Surveys were conducted in the Mont Tout/Grand Anse Valley area in the parish of St. George's from March to June 1996. The objectives of the survey were to: (1) to assess the knowledge, attitudes, and practices (KAP) of residents; (2) to determine the presence of larval and adult Aedes aegypti and their potential breeding sites; and (3) to identify the seroprevalence of specific immunoglobulin G (IgG) dengue antibodies in the local population.
RESULTS: Out of the 102 respondents to the KAP survey, 100 of them (98%) reported never having had dengue fever. Of the 75 persons who agreed to have blood samples taken, 70 of them (93%) (95% confidence interval = 85.1%–97.8%) tested positive with the IgG enzyme-linked immunosorbent assay, indicating past exposure. In terms of water storage, 98 of 102 respondents (96%) stored fresh water in containers. The vector survey found 57 of the 102 households (56%) had Ae. aegypti larvae in water containers on their property, and 94 of 102 dwellings (92%) had adult Ae. aegypti mosquitoes indoors.
CONCLUSIONS: Although many people were familiar with dengue fever and mosquitoes, the 1996 survey found that their knowledge of the important relationships among mosquitoes, human behavior, and disease transmission was incomplete. Since 1996, continued education efforts have been made in the public school system and with national public health campaigns, yet little effort has been specifically targeted towards our study community. These data suggest Grenada has a need for continued community education that addresses dengue fever transmission and Ae. aegypti reduction.

El dengue en el país de Granada

OBJETIVOS:  La fiebre del dengue es endémica en el país caribeño de Granada y es grande su subnotificación como fuente de morbilidad. El objetivo del presente estudio fue evaluar la situación del dengue en una comunidad representativa de ese país.
MÉTODOS:  Se llevaron a cabo encuestas en la zona del valle de Mont Tout y de Grand Anse, en la parroquia de St. George's, de marzo a junio de 1996. Los objetivos de las encuestas fueron: 1) explorar los conocimientos, actitudes y prácticas (CAP) de los habitantes; 2) determinar la presencia de formas larvarias y adultas de Aedes aegypti en posibles criaderos, y 3) identificar la seroprevalencia de inmunoglobulina G (IgG) con actividad específica contra el virus del dengue en la población local.
RESULTADOS:  De las 102 personas que respondieron la encuesta de CAP, 100 (98%) indicaron que nunca habían padecido de fiebre del dengue. De las 75 personas que consintieron que se les sacaran muestras de sangre, 70 (93%) (intervalo de confianza de 95% = 85,1%–97,8%) tuvieron resultados positivos en la prueba de inmunoadsorción enzimática para la detección de IgG, señal de que habían tenido una exposición anterior. En lo que respecta al almacenamiento del agua, 98 de las 102 personas (96%) encuestadas almacenaban agua fresca en recipientes. La encuesta de vectores reveló que en 57 de las 102 viviendas (56%) había larvas de Ae. Aegypti en recipientes de agua en la propiedad, y en 94 de las 102 viviendas (92%) se encontraron mosquitos Ae. aegypti adultos en el interior.
CONCLUSIONES:  A pesar de que muchas personas estaban familiarizadas con la fiebre del dengue y el mosquito vector, la encuesta de 1996 reveló en ellas conocimientos incompletos acerca de las relaciones importantes entre los mosquitos, los hábitos del ser humano y la transmisión de la enfermedad. Desde 1996 se han puesto en marcha de continuo iniciativas educativas en las escuelas públicas y mediante campañas sanitarias a escala nacional, pero pocas han estado dirigidas específicamente a la comunidad aquí estudiada. Estos datos indican que el país de Granada necesita un sistema de educación comunitaria continua que se oriente a reducir la transmisión de la fiebre del dengue y la población de Ae. aegypti.

Palabras clave: Dengue; Aedes; conocimientos, actitudes y prácticas en salud; control de mosquitos; Grenada.

OBJECTIVE: Dengue has been endemic in Puerto Rico for three decades. Multiple educational and community-based efforts have been developed to inform the population about dengue prevention. We undertook this study to understand the community members' knowledge, attitudes, and practices related to dengue prevention and to elicit their ideas for future prevention campaigns.
METHODS: A qualitative study based on grounded theory analysis was conducted between February and May of 2001. The study involved a total of 34 participants in four group interviews who had been identified through the Puerto Rico dengue surveillance system.
RESULTS:  In general, participants had correct knowledge about dengue prevention, but they did not associate the mosquitoes inside their houses with Aedes aegypti. Participants insisted that "neighbors" needed to control larval habitats, and the participants also asked the Government to fumigate.
CONCLUSIONS: The patterns of knowledge and opinion that emerged in the discussions can be arranged along an axis going from high levels of correct knowledge to low levels of correct knowledge about dengue and dengue hemorrhagic fever and related practices. There were few participants at either extreme. Three themes explained these patterns: misconceptions about dengue (based on previously delivered information), the "invisibility" of dengue (as compared to other diseases), and responsibility (individual and Government). Four strategies for preventive behaviors were recommended: developing community groups to identify community priorities on prevention, developing volunteer groups to deliver prevention messages, making house visits to demonstrate specific control measures, and conducting a complementary media campaign to support these strategies.

Conocimientos y actitudes en Puerto Rico en torno a la prevención del dengue

OBJETIVO: El dengue ha sido endémico en Puerto Rico durante tres decenios, y varias iniciativas educativas y comunitarias se han puesto en marcha con objeto de informar a la población sobre la prevención de la enfermedad. Realizamos la presente investigación con el fin de entender los conocimientos, actitudes y prácticas de la comunidad en torno a la prevención del dengue y de recoger sus ideas acerca de futuras campañas de prevención.
MÉTODOS: Entre febrero y mayo de 2001 se llevó a cabo un estudio cualitativo basado en el método inductivo conocido por "categorización mediante teoría generada" [grounded theory analysis]. El estudio se efectuó con 34 participantes de cuatro entrevistas en grupo, todos ellos identificados mediante el sistema de vigilancia del dengue de Puerto Rico.
RESULTADOS: En términos generales, los participantes tenían conocimientos adecuados acerca de la prevención del dengue, pero no asociaban los mosquitos que había dentro de las viviendas con Aedes aegypti. Repetían con insistencia que "el vecino" tenía que controlar los hábitat larvarios, y también le pidieron al Gobierno que fumigara.
CONCLUSIONES:  Los conocimientos y opiniones que afloraron en las discusiones mostraron ciertos patrones. Colocados a lo largo de un eje, estos revelaron un espectro desde muchos hasta muy pocos conocimientos que fuesen acertados acerca del dengue, la fiebre hemorrágica del dengue y las prácticas que deben observarse en conexión con estas afecciones. Hubo pocos participantes en un extremo u otro del espectro. Tres temas explicaron los patrones observados: ideas equivocadas en torno al dengue (basadas en información impartida anteriormente), la "invisibilidad" del dengue (por comparación con otras enfermedades), y la responsabilidad (individual y del Gobierno). Se recomendaron cuatro estrategias encaminadas a fomentar conductas de tipo preventivo: crear grupos comunitarios que identificaran las prioridades de la comunidad en materia de prevención; formar grupos de voluntarios que impartieran mensajes con fines preventivos; hacer visitas domiciliarias para demostrar ciertas medidas de control, y llevar a cabo una campaña de publicidad complementaria orientada a reforzar estas estrategias.

Palabras clave: Dengue; educación en salud; Aedes; conocimientos, actitudes y prácticas en salud; control de mosquitos; medios de comunicación de masa; Puerto Rico.

 

Paradigma para crear un protocolo terapéutico integral destinado a las sobrevivientes de violencia doméstica

En este trabajo se propone un paradigma para crear un protocolo terapéutico integral destinado a las sobrevivientes de episodios de violencia en el hogar. El paradigma propuesto exige que las organizaciones y grupos sociales que más tienen que lidiar con la violencia doméstica tengan una mayor participación en este sentido y una mayor vinculación entre sí. La atención sanitaria es un componente indispensable del tratamiento integral de sobrevivientes de la violencia doméstica, como también lo son el sistema jurídico, las agencias que velan por el cumplimiento de la ley, las agencias que proveen servicios sociales, las escuelas, los medios de difusión y las iglesias. Para que los servicios estén bien integrados, tanto las agencias como las comunidades donde estas agencias prestan sus servicios tendrán que llegar a un común entendimiento del problema de la violencia doméstica, compartir metas y tener un mismo paradigma de trabajo conjunto. Un paradigma de este tipo podría comprender la puesta en marcha, mediante una colaboración entre agencias, de actividades de promoción, prevención, tratamiento y seguimiento de sobrevivientes, y de medición de resultados inmediatos y en el largo plazo.

Palabras clave: mujeres maltratadas, violencia doméstica, mortalidad materna, complicaciones del embarazo, vigilancia de la población, administración de los servicos de salud.

OBJECTIVES: To assess visual inspection with acetic acid (VIA) as a screening tool for use in a well-equipped health center in Peru, to evaluate VIA as an alternative or adjunct to the Papanicolaou (Pap) smear, and to determine if VIA can play a role in settings other than low-resource ones.
METHODS: This was a prospective study of 1 921 asymptomatic women living in Lima, Peru, carried out in 1999 and 2000. The study was performed at a cancer center equipped with the latest-generation technology and highly trained oncologists. The women underwent a complete clinical evaluation, including a Pap smear and VIA. Participants with any positive test were referred for colposcopy and biopsy.
RESULTS: More women tested positive by VIA than on the Pap smear (6.9% vs. 4.2%; P = 0.0001). There were 35 women with histologic cervical intraepithelial neoplasia grade 1 (CIN 1); of these, 15 were detected by Pap and 20 by VIA (P = 0.4). A diagnosis of CIN 2 or 3 (CIN 2–3) was confirmed in a total of 13 cases; Pap detected 5 of the cases and VIA 11 of the cases (P = 0.06). The positive predictive value for detection of CIN 2+ was 8.3% for VIA and 6.3% for Pap (P = 0.5). Most importantly, while only 2.3% of patients with a positive VIA were lost to follow-up before colposcopy, that was true for 26.3% of the women with a positive Pap smear (P <0.0001).
CONCLUSIONS: VIA is useful for detection of precursor lesions of cervical cancer not only in low-resource settings but also in well-equipped health centers and cancer centers. In these non-low-resource settings, VIA has a positive predictive value comparable to the conventional Pap smear, but it is more likely to achieve earlier diagnosis, follow-up, and treatment than cytology- based screening.

La inspección visual con ácido acético para el tamizaje del cáncer cervicouterino donde no hay escasez de recursos

OBJETIVOS: Determinar si la inspección visual con ácido acético (IVAA) es útil como prueba de tamizaje en un centro de salud peruano con buena dotación de equipo; si se presta para uso en lugar del Papanicolaou o en combinación con él, y si tiene alguna utilidad en lugares donde no hay escasez de recursos.
MÉTODOS: En 1999 y 2000 se realizó un estudio prospectivo con 1 921 mujeres asintomáticas que habitaban en Lima, Perú. El estudio se llevó a cabo en un centro de cancerología dotado de las tecnologías más modernas y de oncólogos con una sólida formación. A las mujeres se les sometió a un examen clínico completo, con todo y prueba de Papanicolaou e IVAA. A las que tuvieron resultados positivos en cualquiera de estas pruebas se les remitió para estudio con colposcopia y biopsia.
RESULTADOS: Hubo un mayor número de mujeres con resultados positivos a la IVAA que al Papanicolaou (6,9% frente a 4,2%; P = 0,00001). Treinta y cinco mujeres tuvieron una neoplasia cervical intraepitelial grado I (NCI I) en el examen histológico; a 15 de ellas se les detectó la lesión mediante el Papanicolaou y a 20, mediante la IVAA (P = 0,4). Se confirmó el diagnóstico de NCI 2 ó 3 (NCI 2–3) en 13 casos, de los cuales 5 se detectaron mediante el Papanicolaou y 11, mediante la IVAA (P = 0,06). El valor pronóstico de un resultado positivo en el diagnóstico de NCI 2+ fue de 8,3% en el caso de la IVAA y de 6,3% en el del Papanicolaou (P = 0,5). El resultado de mayor importancia es que 26,3% de las mujeres con un resultado de Papanicolaou positivo abandonaron el seguimiento antes de la colposcopia, mientras que eso solamente sucedió en 2,3% de las pacientes con un resultado positivo en la IVAA (P < 0,0001).
CONCLUSIONES: La IVAA sirve para detectar lesiones precursoras del cáncer cervicouterino no solo en lugares con pocos recursos, sino también en centros de salud y de cancerología bien dotados de instrumental moderno. En lugares donde los recursos escasean, un resultado positivo en la IVAA tiene un valor pronóstico semejante al del Papanicolaou convencional, pero es más probable que culmine en el diagnóstico temprano, seguimiento y tratamiento de la paciente que el tamizaje de tipo citológico.

Palabras clave: Neoplasmas del cuello uterino, ácido acético, técnicas y procedimientos diagnósticos, tamizaje masivo, valor predictivo de los tests, recursos en salud.

La transición epidemiológica en el Perú

En el presente trabajo se examina la transición epidemiológica en el Perú y se demuestra que los cambios observados en la situación de salud del país constituyen un buen ejemplo del modelo de transición no occidental que describe los cambios epidemiológicos producidos a lo largo del tiempo en países en desarrollo en función de tres etapas. Actualmente el Perú se encuentra en la tercera etapa de este modelo y tiene una carga de morbilidad que abarca tres componentes. Tiene, en primer lugar, problemas antiguos que aún no se han resuelto, como el de las enfermedades infecciosas "tradicionales" (por ej., las infecciones respiratorias agudas) y el de las elevadas tasas de mortalidad materna. También tiene, en segundo lugar, algunos problemas que apenas empiezan a aflorar: las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias malignas se están incrementando, el paludismo y otras enfermedades más antiguas están reapareciendo, y la infección por VIH y el sida, más algunas otras enfermedades, han surgido por primera vez. En tercer lugar, el Perú adolece de una poca disponibilidad de buenos servicios de salud. En este contexto, el presente trabajo examina la gran falta de equidad en el Perú en lo concerniente a algunos indicadores de salud importantes (por ej., la esperanza de vida, la tasa de mortalidad, la tasa de fecundidad, y el acceso a seguro médico y a servicios de salud), a la luz del concepto de "polarización epidemiológica". Este último es un proceso según el cual la distribución desigual de la riqueza, de los riesgos de salud, y de los servicios de atención sanitaria redunda en diferencias cada vez mayores en el estado de salud de una población, y en una "brecha de salud" que se ensancha progresivamente entre pobres y ricos. Demostramos que la situación de salud del Perú ilustra todas las características del modelo de transición polarizada y prolongada, que es una variante del modelo de transición no occidental y que explica este proceso de polarización epidemiológica. Para hacerle frente a la triple carga de morbilidad y la polarización epidemiológica en el Perú, es necesario distribuir más uniformemente el desarrollo social y económico, procurando reducir la brecha entre ricos y pobres en lo referente a algunos factores determinantes destacados (por ej., el ingreso, la educación, la nutrición y los servicios de salud). Todo esto se conseguirá solo mediante grandes inversiones en la salud pública, la adopción de un enfoque integral por el Gobierno peruano, y el completo compromiso del Ministerio de Salud y de los formuladores de las políticas de salud y de otras áreas.

Palabras clave: transición de la salud, factores de riesgo, causa de muerte, accesibilidad a los servicios de salud, Perú.