Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health

Estimate methods used with complex sampling designs: their application in the Cuban 2001 health survey

OBJECTIVES: To look at the individual features of three different methods used to estimate simple parameters—means, totals, and percentages, as well as their standard errors—and of logistic regression models, and to describe how such methods can be used for analyzing data obtained from complex samples.
METHODS: Data from Cuba’s Second National Survey of Risk Factors and Non-Communicable Chronic Ailments [Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Afecciones Crónicas No Transmisibles], which was conducted in 2001, were studied. A complex, stratified multi-stage cluster sampling design was used. Cuba’s 14 provinces and the municipality of Isla de la Juventud served as the strata, while the clusters consisted of sampled geographic areas (SGA), blocks, and sectors. Samples were weighted in inverse proportion to their probability of being selected, and estimates were performed by sex and age group (15–34, 35–54, 55–74, and 75 or more years). Taylor approximations were used to estimate variances. Three statistical methods were compared: conventional analysis, which assumes all data were obtained through simple random sampling; weighted analysis, which only takes into account the weight of the samples when performing estimates; and adjusted analysis, which looks at all aspects of the sampling design (namely, the disparity in the probability of being included in the sample and the effect of clustering on the data).
RESULTS: The point estimates obtained with the three different types of analytic methods were similar. Standard error (SE) estimates for the prevalence of overweight and of arterial hypertension that were obtained by conventional analysis were underestimated by 19.3% and by more than 11.5%, respectively, when such estimates were compared to those obtained with the other two analytic methods. On the other hand, weighted analysis generated SE values that were much smaller than those obtained with the other two types of analyses. The same pattern was noted when odds ratios were calculated using the different methods.
CONCLUSIONS: Analytic methods that take into account the way the data are structured as well as the study design give a more realistic picture of the problem under study and provide more exact estimates of the study parameters and their SE than conventional analytic methods. Because data from epidemiologic and public health research are often obtained through complex sampling designs, the methods described in this paper and the statistical packages that utilize them should be used more widely.

OBJETIVOS: En el presente trabajo se discuten las particularidades de tres métodos de estimación de parámetros simples —medias, totales y porcentajes, y sus respectivos errores estándar—, así como de los modelos de regresión logística, en el análisis de los datos de muestras complejas.
MÉTODOS: Se tomaron los datos de la Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Afecciones Crónicas No Transmisibles, realizada en Cuba en el año 2001. Se usó un diseño muestral complejo estratificado y por conglomerados polietápicos. Los estratos estuvieron conformados por las 14 provincias de Cuba y el municipio especial Isla de la Juventud, mientras que los conglomerados fueron las áreas geográficas muestrales (AGEM), manzanas y secciones. Las muestras se ponderaron en proporción inversa a las probabilidades de selección y para la estimación se realizó una estratificación por sexo y grupo de edad (15–34, 35–54, 55–74 y 75 años o más). Las varianzas se estimaron mediante las aproximaciones de Taylor. Se compararon tres métodos estadísticos: el análisis convencional, que da por sentado que los datos provienen de un muestreo simple aleatorio; el análisis ponderado, que solo toma en consideración los pesos muestrales para obtener las estimaciones; y el análisis con ajustes, que toma en cuenta la desigualdad en las probabilidades de selección y el efecto de la conglomeración en los datos.
RESULTADOS: Las estimaciones puntuales obtenidas mediante las tres estrategias de análisis fueron similares. Los errores estándar estimados para la prevalencia de sobrepeso obtenidos por el análisis convencional se subestimaron en 19,3% y para la prevalencia de hipertensión en más de 11,5% en relación con los otros métodos. El análisis ponderado generó valores de los errores estándar mucho menores que los calculados por otros métodos. Resultados similares se encontraron al estimar los valores de la razón de posibilidades.
CONCLUSIONES: Los métodos de análisis que toman en cuenta la estructura de los datos y las características del diseño ofrecen una visión más realista del problema estudiado. Con ellos se obtienen estimaciones más precisas de los parámetros y de sus errores estándar. La frecuencia con que se encuentran datos procedentes de diseños muestrales complejos en estudios epidemiológicos y de salud pública exige una mayor utilización de estos métodos y de los paquetes estadísticos que los contemplan.

Objectives. To analyze postvaccination serological status in pregnant women inadvertently vaccinated against rubella in the state of Rio de Janeiro, Brazil.
Methods. This was a cross-sectional study of pregnant women 15 to 29 years old, vaccinated against rubella and measles from November 2001 to March 2002, who were unaware of their pregnancy at the time of vaccination or who became pregnant within 30 days thereafter. They were tested for rubella-specific immunoglobulin M (IgM) and G (IgG) and classified as immune (IgM-negative, IgG-positive, tested within 30 days after vaccination), susceptible (IgM-positive after vaccination) or indeterminate (IgM-negative, IgG-positive, vaccination- serological testing interval greater than 30 days).
Results. Of 2 292 women, 288 (12.6%) were susceptible, 316 (13.8%) immune, 1 576 (68.8%) indeterminate, 8 (0.3%) ineligible, and 104 (4.5%) lost to follow-up. IgM seropositivity by vaccination-serological testing interval was 16.1% (? 30 days), 15.4% (30-60 days), and 14.2% (61-90 days). Considering the campaign's target age, the 20-to-24-year age group had the largest proportion of individuals susceptible to rubella (14.8%) and represented 42.4% (122/288) of all susceptible women. In 75% of susceptible pregnant women, gestational age was 5 weeks or less at the time of vaccination.
Conclusions. Mass immunization of childbearing-age women was justified on the basis of epidemiological and serological data. Follow-up of vaccinated pregnant women revealed no cases of congenital rubella syndrome due to rubella vaccination. However, the observed rate of congenital infection supports the recommendation to avoid vaccinating pregnant women, and to avoid conception for up to 1 month following rubella vaccination. Brazil, epidemiological surveillance, pregnancy, rubella, vaccination.

Perfil seroepidemiológico de embarazadas después de recibir inadvertidamente la vacuna antirrubeólica, estado de Rio de Janeiro, Brasil, 2001-2002

Objetivos. Analizar el estado serológico de mujeres embarazadas tras haber recibido inadvertidamente la vacuna antirrubeólica, en el estado de Rio de Janeiro, Brasil.
Métodos. Se realizó un estudio transversal de mujeres embarazadas de 15 a 29 años de edad que fueron vacunadas contra la rubéola y el sarampión entre noviembre de 2001 y marzo de 2002 y que no sabían que estaban embarazadas en ese momento o que concibieron en el transcurso de los siguientes 30 días. Se les aplicaron las pruebas detectoras de inmunoglobulina M (IgM) e inmunoglobulina G (IgG) contra el virus de la rubéola y se les clasificó de inmunes si se obtenían resultados negativos a IgM y positivos a IgG al aplicar las pruebas en un lapso no mayor de 30 días después de la vacunación; de susceptibles si se obtenía un resultado positivo a IgM después de la vacunación, o indefinido si se obtenían resultados negativos a IgM y positivos a IgG tras un intervalo mayor de 30 días entre la vacunación y la aplicación de las pruebas serológicas.
Resultados. De 2 292 mujeres, 288 (12,6%) se mostraron susceptibles; 316 (13,8%) se mostraron inmunes; 1 576 (68,8%) tuvieron resultados indefinidos; 8 (0,3%) tuvieron resultados ilegibles y 104 (4,5%) no tuvieron seguimiento. La seropositividad a IgM, según el intervalo transcurrido entre la vacunación y la aplicación de las pruebas serológicas, fue de 16,1% (? 30 días), 15,4% (31-60 días), y 14,2% (61-90 días). En lo respectivo a la edad de las personas a las que se dirigió la campaña, se encontró que el grupo de 20 a 24 años tenía la mayor proporción de personas susceptibles a la rubéola (14,8%) y representaba a 42,4% (122/288) de todas las mujeres susceptibles. En 75% de las embarazadas susceptibles, la edad gestacional fue de 5 semanas o menos en el momento de la vacunación.
Conclusiones. Se justificó la vacunación poblacional de todas las mujeres en edad fecunda sobre la base de datos epidemiológicos y serológicos. Durante el seguimiento de las embarazadas no se observó ningún caso de síndrome de rubéola congénita ocasionado por la vacuna antirrubeólica. No obstante, el porcentaje de infección congénita observado refuerza la recomendación de que se evite vacunar a mujeres embarazadas y de que estas procuren no concebir durante un mes como mínimo después de la vacunación antirrubeólica.

Ecological factors linked to the presence of Aedes aegypti larvae in highly infested areas of Playa, a municipality belonging to Ciudad de La Habana, Cuba

Objectives. To identify local ecological factors that might have had an impact on the higher infestation rates by the vector mosquito Aedes aegypti seen in four urban health districts of Ciudad de La Habana, Cuba, and to determine the type of containers with the highest number of larvae.
Methods. This is a descriptive study that was carried out in four health areas (Docente, 28 de Enero, 26 de Julio, and 1.o de Enero) within Playa, a municipality belonging to Ciudad de La Habana, Cuba. These areas were chosen because of the persistent presence of the dengue vector throughout 2003. All buildings on the selected blocks were inspected between April 2004 and March 2005, and note was taken of existing water deposits (type, number, and location) and of surrounding ecological factors (existence of a patio and shade, the way tanks were covered, the presence of organic matter inside them, and the overall cleanliness of the dwelling). Using filtration, the mosquito larvae and pupae in each deposit were counted. Pupae were typified as to their taxonomic species under a stereoscopic microscope.
Results. The types of deposits where larvae and pupae of A. aegypti were most often found in all areas were low tanks and small artificial containers. In three of the study areas the greatest numbers of pupae were found in low tanks (88.6%, 100%, and 56.6%), 90.9% of which were uncovered or only partially covered. On the other hand, in the fourth study area small artificial deposits were the most commonly infested (85.7%). A correlation was noted between the number of deposits in infested houses and the presence of a patio (X² = 29.59; P = 0.0001), partial shade (X² = 4.108; P = 0.0001), shrubbery (X² = 43.59; P = 0.0001) and trees (X² = 101.459; P = 0.0001), as well as poor hygiene (X² = 53.76; P = 0.0001).
Conclusions. Artificial deposits, especially low tanks and small containers, are the most frequent breeding sites for A. aegypti and are therefore risk factors for infestation with this vector species. Uncovered tanks containing organic matter and located in the shade on the outside of homes were found to present the highest risk in this respect.

Objetivos. Identificar los factores ecológicos locales que pudieron incidir en la mayor infestación vectorial con Aedes aegypti observada en cuatro áreas de salud urbanas de Ciudad de La Habana, Cuba, así como los tipos de depósitos con mayor número de larvas.
Métodos. Estudio descriptivo en cuatro áreas de salud (Docente, 28 de Enero, 26 de Julio y 1.° de Enero) del municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba, seleccionadas por la presencia reiterada del vector del dengue en el año 2003. Entre abril de 2004 y marzo de 2005 se inspeccionaron todos los locales de las manzanas seleccionadas. Se caracterizaron los depósitos existentes con agua (tipo, cantidad y ubicación) y los factores ecológicos observados (existencia de patio y de sombra, forma en que estaban tapados los tanques, presencia de materia orgánica en ellos e higiene de la vivienda). Se contaron las larvas y pupas de mosquitos de cada depósito mediante filtración. La identificación taxonómica de las pupas se realizó con microscopio estereoscópico.
Resultados. Los depósitos en que se encontraron larvas y pupas de A. aegypti con mayor frecuencia en todas las áreas fueron los tanques bajos y los pequeños depósitos artificiales. En tres de las áreas estudiadas la mayor cantidad de pupas se encontró en los tanques bajos (88,6%, 100% y 56,6%), de los cuales 90,9% se encontraban destapados o tapados solo parcialmente, mientras que en el área restante los pequeños depósitos artificiales fueron los más frecuentes (85,7%). Se encontró correlación entre el número de depósitos infestados en las viviendas con la presencia de patio (X² = 29,59; P = 0,0001), de sombra parcial (X² = 4,108; P = 0,0001), de vegetación (X² = 43,59; P = 0,0001) y de árboles (X² = 101,459; P = 0,0001), así como con la mala higiene (X² = 53,76; P = 0,0001).
Conclusión. Los depósitos artificiales, especialmente los tanques bajos y los recipientes pequeños, son las criaderos más frecuentes de A. aegypti, por lo que constituyen un factor de riesgo de infestación con ese vector. Los tanques destapados con materia orgánica y situados a la sombra y en el exterior fueron los más peligrosos en ese sentido.

Sanitary monitoring of an integrated system for the treatment of wastewaters from pig farming

OBJECTIVE: To assess the potential for contamination of wastewaters from pig farming.
METHODS: Wastewaters from pig farming were stored in a tank. After 0, 30, 60, 90, and 120 days of hydraulic retention, they were added to lysimeters filled with argillaceous, sandy, or medium soil. Finally, these lysimeters were submitted to simulations of either a rainy season or a dry season. The number of colony-forming units (CFUs) of total coliforms, fecal coliforms, and fecal streptococci was measured in the effluents of the storage tank (for the various periods of hydraulic retention), in the percolate from the lysimeters, and in the three types of soil. The microbiological analyses were carried out using the membrane filter technique. The pH analyses were done potentiometrically.
RESULTS: For the three microorganisms, the largest decrease in bacterial counts in the storage tanks occurred with 90 or 120 days of retention. There was a marked decrease in the bacterial count in the percolates of the three soils. For the three soil types the greatest reduction in bacterial counts was found in medium soil, due to its acidity (pH < 7.0). Hydraulic retention was not sufficient to ensure the sanitary adequacy of the wastewaters and their use for irrigation, given that fecal coliform values were above 1 000 CFU per 100 mL. Therefore, adding the residues to the soil was considered a second stage of treatment.
CONCLUSIONS: The retention of wastewaters followed by adding them to soil was effective in minimizing the contaminating effect of pig farming residues. The storage time for wastewaters from pig farming could be decreased from 120 to 90 days.

OBJETIVO: Avaliar o potencial de contaminação de águas residuárias da suinocultura.
MÉTODOS: As águas residuárias da suinocultura foram estocadas em um tanque. Depois de 0, 30, 60, 90 e 120 dias de retenção hidráulica, foram incorporadas em lisímetros preenchidos com solos argilosos, arenosos e médios. Esses lisímetros foram então submetidos à simulação de duas condições climáticas: estação de chuvas e estiagem. O número de unidades formadoras de colônias de coliformes totais, coliformes fecais e estreptococos fecais foi medido nos efluentes do tanque de estocagem (para os diversos períodos de retenção hidráulica), nos percolados dos lisímetros e nos três tipos de solo. As análises microbiológicas foram realizadas através da técnica de membrana filtrante. As análises de pH foram realizadas potenciometricamente.
RESULTADOS: Para os três microrganismos, as reduções bacterianas máximas no tanque de estocagem foram obtidas a partir de 90 dias de retenção. A quantificação bacteriana nos percolados dos três solos foi caracterizada por reduções elevadas. Em relação aos três tipos de solo, os maiores valores de redução bacteriana foram verificados nos solos médios, devido à sua acidez (pH < 7,0). Para os coliformes fecais a retenção hidráulica não foi suficiente para permitir a adequação sanitária das águas residuárias e sua utilização na irrigação (valores acima de 1 000 UFC.100 mL–1). Nesse caso, a incorporação desses resíduos nos solos foi caracterizada como uma segunda etapa de tratamento.
CONCLUSÕES: A retenção da água residuária, seguida da aplicação no solo, mostrou-se eficiente na minimização do efeito contaminante dos resíduos da suinocultura. Recomenda-se uma diminuição no tempo de estocagem das águas residuárias da suinocultura, de 120 para 90 dias.

Indicators of the effectiveness of epidemiological surveillance for acute flaccid paralysis in Brazil from 1990 through 2000

OBJECTIVES: To describe and compare indicators of the quality of epidemiological surveillance for acute flaccid paralysis (AFP) before Brazil's certification as a poliomyelitis-free area (1990 through 1994) and after that certification (1995 through 2000).
METHODS: The following variables were studied: minimum prevalence (reporting annually at least 1 case of AFP per 100 000 individuals younger than 15 years), negative reporting (weekly reporting of the absence of AFP cases by at least 80% of the reporting units in each region), time of investigation (investigating at least 80% of the AFP cases within 48 hours of their being reported), and diagnostic investigation (collection of two stool samples for viral culture in the 2 weeks following the onset of paralysis in 80% or more of the AFP cases). The results were categorized as adequate if they were equal to or higher than the value considered as being effective, or as inadequate if they were below this value. The percentage rate of adequate values was calculated for each of Brazil's 27 federal political divisions (26 states plus the Federal District) in each year, for each of the two periods studied. The final means per period, per federal political division, and per region were also calculated.
RESULTS: For Brazil overall, minimum prevalence decreased from 1.3 per 100 000 individuals younger than 15 years in the precertification period to 0.9 per 100 000 in the postcertification period, but the difference was not statistically significant (P > 0.08). While negative reporting was adequate in both periods (87% and 84%, respectively), the percentage rate of effectiveness was 6.6% lower in the postcertification period (P > 0.21). The effectiveness in the time required to investigate AFP cases increased from 60.7% to 71.6% (P > 0.06). The collection of stool samples was inadequate both before and after certification (54% and 52%, respectively).
CONCLUSIONS: Despite the absence of indigenous wild virus poliomyelitis cases in Brazil in the postcertification period, the quality of epidemiological surveillance indicators is still less than desirable. This may delay the detection and investigation of AFP cases and compromise the global poliomyelitis eradication effort. New information strategies that are being made available for the health system in Brazil may improve the effectiveness of the national poliomyelitis control program.

OBJETIVOS: Descrever e comparar os indicadores de qualidade de vigilância epidemiológica para paralisias flácidas agudas nos períodos pré (1990 a 1994) e pós-certificação (1995 a 2000) do Brasil como zona livre da poliomielite.
MÉTODOS: Foram consideradas as seguintes variáveis: prevalência mínima (notificação >= 1 caso em 100 000 indivíduos com menos de 15 anos de idade), notificação negativa (ausência de casos informada semanalmente por no mínimo 80% das unidades notificadoras em cada região), tempo de investigação do caso (investigação de 80% ou mais dos casos notificados de paralisias flácidas agudas até 48 horas depois da notificação) e investigação diagnóstica (coleta de duas amostras de fezes para cultura viral nas 2 semanas seguintes ao início da deficiência motora em 80% ou mais dos casos de paralisias flácidas agudas). Os resultados foram classificados como adequados se fossem iguais ou superiores ao valor considerado como efetivo, ou como inadequados se estivessem abaixo desse valor. Foi calculada a razão percentual de valores adequados alcançados em cada unidade federada em cada ano, para cada pesríodo do estudo. Também foram apresentadas as médias finais por período, unidade e região.
RESULTADOS: Considerando os resultados para o Brasil como um todo, o indicador de prevalência mínima apresentou redução de 1,3 para 0,9 por 100 000 menores de 15 anos no período pós-certificação, mas a diferença não foi significativa (P > 0,08). A notificação negativa manteve valores médios adequados nos dois períodos (87 e 84%), mas a razão percentual de efetividade foi 6,6% menor no período pós-certificação (P > 0,21). O tempo de investigação de casos de paralisia flácida aguda melhorou sua efetividade em 10,9% (P > 0,06) no período pós-certificação. A coleta de fezes permaneceu inadequada nos dois períodos (54 e 52%).
CONCLUSÕES: Apesar da ausência de casos autóctones de poliomielite por vírus selvagem no Brasil no período pós-certificação, são ainda desfavoráveis os indicadores de qualidade da vigilância epidemiológica, o que pode retardar a detecção e investigação de casos de paralisias flácidas agudas e comprometer o programa de erradicação global da poliomielite. As novas estratégias de informação que estão sendo disponibilizadas para o sistema de saúde do Brasil poderão promover uma melhora na efetividade do programa nacional de controle da poliomielite.

Burden of rotavirus-related disease among children under five, Colombia, 2004

Methods. Included in the study were children who were hospitalized for serious complications of diarrhea in three medical care facilities in Bogotá, Barranquilla, and Cali, Colombia. A solid-phase enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) was used to detect rotavirus, and reverse-transcriptase polymerase chain reaction (RTPCR) was the genotyping method employed. The frequencies, central tendency, and dispersion of the variables were determined. Stratified analysis and bivariate analysis were performed by applying a chi squared test or Fisher’s exact test, or a chi squared test for trends, depending on the type of data analyzed. Relative risks were established. For analyzing trends we performed linear regression and calculated correlation coefficients and P values.
Results. Between December 2003 and November 2004, 893 children were hospitalized in the three participating centers included in the study. Of these children, 68% were between 6 and 23 months of age; 2.7% of hospitalized patients showed clinical signs of hypovolemic shock, and 1.2% died. Only 57% of the mothers had given their children an oral rehydration solution before hospitalization. Rotavirus infection was the cause of 50% of hospitalizations (correlation coefficient [r] > 0.8) and was linked to an inability to hold down orally-ingested fluids (relative risk [RR] = 1.45; 95% confidence interval [95% CI]: 1.24 to 1.69; P < 0.0000) and to intractable vomiting (RR = 1.47; 95% CI: 1.16 to 1.86; P < 0.01). Rotavirus infection led to one death per 2 000 children; 16 hospitalizations per 1 000 children, and 631 medical visits per 1 000 children. A seasonal trend was noted for G1P[8], G2P[4], and G3P[8] rotavirus genotypes, and this did not vary as a result of geographic distance or differences in temperature, humidity, and rainfall among cities.
Conclusions. Rotavirus infection is an important cause of morbidity and mortality from diarrhea, particularly during the first years of life, when children are more susceptible to serious complications. It is important for prevention strategies to have a high impact before 6 months of age, and vaccination against rotavirus can be a good complementary intervention strategy. No description was found in the international scientific literature of the seasonal variations in rotavirus genotypes. It is important to carry out cost-effectiveness studies in order to promote the investment of resources in accordance with population needs, and to continue surveillance activities so as to better understand how the virus behaves.

Objetivos. Establecer un sistema de vigilancia intrahospitalaria de la diarrea en niños menores de 5 años, estimar la carga de la enfermedad por rotavirus e identificar los genotipos más frecuentes de rotavirus.
Métodos. Se incluyó en este estudio a niños hospitalizados por complicaciones graves de la diarrea en tres centros asistenciales de Santa Fe de Bogotá, Barranquilla y Cali, Colombia. Se utilizó un método de enzimoinmunoanálisis en fase sólida (ELISA) para la detección de rotavirus y un método de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RTPCR) para la genotipificación. Se determinaron las frecuencias, la tendencia central y la dispersión de las variables. Se realizó un análisis estratificado y un análisis con dos variables, mediante una prueba de la c2 o una prueba exacta de Fisher, o una prueba de la c2 para evaluar la tendencia, según los datos. Se establecieron los riesgos relativos. Para el análisis de la tendencia, se utilizaron la regresión lineal, los coeficientes de correlación y los valores de P.
Resultados. Entre diciembre de 2003 y noviembre de 2004 se hospitalizó a 893 niños en los tres centros participantes en el estudio, de los cuales el 68% tenía entre 6 y 23 meses de edad. Un 2,7% de los pacientes ingresados presentaba un cuadro de choque hipovolémico y un 1,2% falleció. Solo un 57% de las madres había administrado a sus hijos una solución de rehidratación oral antes de la hospitalización. La infección por rotavirus motivó un 50% de las hospitalizaciones (coeficiente de correlación [r] > 0,8) y se relacionó con intolerancia a la vía oral (riesgo relativo [RR] = 1,45; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,24 – 1,69; P < 0,0000) y vómito incoercible (RR = 1,47; IC95%: 1,16 – 1,86; P < 0,01). La infección por rotavirus ocasionó una muerte por cada 2 000 niños; 16 hospitalizaciones por cada 1 000 niños y 631 consultas por cada 1 000 niños. Se identificó estacionalidad en los genotipos G1P[8], G2P[4] y G3P[8] de rotavirus, que no varió a pesar de la distancia geográfica y las diferencias de temperatura, humedad y precipitación entre las tres ciudades.
Conclusiones. La infección por rotavirus es una causa importante de morbilidad y mortalidad por diarrea, especialmente en los primeros años de vida, cuando los niños están más expuestos a las complicaciones graves. Es necesario que las estrategias de prevención tengan un alto impacto antes de los 6 meses de edad. La vacunación contra el rotavirus puede ser una buena estrategia complementaria de intervención. No se encontró en la literatura internacional ninguna descripción anterior de la estacionalidad de los genotipos de rotavirus. Es importante hacer estudios de costo-efectividad para favorecer la inversión de recursos según las necesidades de la población y continuar la vigilancia para ampliar el conocimiento del comportamiento de este virus.

Prevalence of signs and symptoms, associated sociodemographic factors and resulting actions in an urban center in southern Brazil

Objective. To determine the prevalence of signs and symptoms in the adult population, the sociodemographic factors associated with them, and the actions taken as a result of these symptoms, according to sex.
Methods. A population-based cross-sectional study was carried out in the city of Rio Grande (state of Rio Grande do Sul), Brazil, in 2000. We interviewed 1 259 people ¡Ý 15 years of age. Data were collected using a structured questionnaire containing 18 symptoms in addition to sociodemographic questions. The prevalence of symptoms and prevalence ratios for sex, age, and socioeconomic status were estimated after alternately adjusting for these variables. The actions resulting from the presence of symptoms were also analyzed for each sex.
Results. Mean age was 40.33 years (53.9% were women). The most prevalent symptom was headache (55.4%). Joint pain, insomnia, constipation, high blood pressure, and shortness of breath increased with age. The following were more prevalent among the lower social classes: headache, nervousness, joint and back pain, insomnia and depression, high blood pressure, chest pain, and shortness of breath. A total of 4 424 health problems were reported (an average of 3.25 per person); 60.2% did not generate any action, 31.6% resulted in self-medication, and 8.2% resulted in a visit to a medical facility. Headache, nervousness, joint and back pain, insomnia, depression, constipation, high blood pressure, chest pain, and shortness of breath were significantly higher in women, whereas cough was significantly more prevalent in men. Women and men took similar actions in the presence of signs and symptoms.
Conclusion. It is necessary to establish health policies that lay an emphasis on mental health and education for self care and on those symptoms that signal the need to go to a health facility. It is also necessary to study the role of social class in determining health behavior and the choice to seek care.

Objetivo. Determinar a prevalência de sinais e sintomas na população adulta, os fatores sociodemográficos associados e a atitude diante desses sintomas segundo o sexo.
Métodos. Um estudo transversal de base populacional foi realizado na Cidade de Rio Grande, Estado do Rio Grande do Sul, no ano de 2000. Foram entrevistadas 1 259 pessoas com 15 anos ou mais. Aplicou-se um questionário estruturado contendo 18 sintomas, além de questões sociodemográficas. Foram calculadas a prevalência dos sintomas e as razões de prevalência para sexo, idade e classe econômica ajustados entre si. Também foi analisada a atitude tomada frente aos sintomas segundo o sexo.
Resultados. A idade média foi de 40,33 anos (53,9% mulheres). O problema mais prevalente foi dor de cabeça (55,4%). Dor nas juntas, insônia, prisão de ventre, pressão alta e falta de ar aumentaram com a idade. Tiveram maior prevalência em classes mais baixas: dor de cabeça, nervosismo, dor nas juntas e nas costas, insônia e depressão, tosse, pressão alta, dor torácica e falta de ar. Foram relatados 4 424 problemas de saúde (3,25 por pessoa) e 60,2% não geraram nenhuma atitude, 31,6% levaram à automedicação e 8,2% geraram procura por serviços médicos. Dor de cabeça, nervosismo, dor nas juntas e nas costas, insônia, depressão, prisão de ventre, pressão alta, dor no peito e falta de ar foram significativamente mais prevalentes nas mulheres, enquanto tosse foi significativamente maior entre os homens. As atitudes tomadas frente aos sinais e sintomas foram semelhante entre homens e mulheres.
Conclusões. É necessário estabelecer políticas de saúde que enfatizem a saúde mental e a educação para o auto-cuidado, salientando quais sintomas indicam a necessidade de procurar um serviço de saúde. Também é preciso estudar o papel da classe social na determinação do comportamento em saúde e da procura de cuidados.

Objectives. Since 1993 dengue has become more frequent in Costa Rica. Adults have been the most affected population, while children have remained virtually unharmed. So far no studies have investigated how many asymptomatic children have been affected by this virus. This pilot study documents the seroprevalence, measured as the presence of IgG antibodies, of dengue virus in asymptomatic children from two different geographical areas.
Methods. This descriptive, prospective epidemiologic study compared the presence of antibodies in children who live in a coastal region of a tropical country where dengue is endemic, and an inland area where dengue is not endemic. An enzyme-linked immunosorbent assay was used to test the serum for dengue virus IgG antibodies. None of the children had a prior history of dengue, fever, immunosuppressive therapy or underlying disease.
Results. During the period from July 2002 to July 2003, 103 children were recruited from each area. In the costal region we found a seroprevalence of 36.9%. In the inland area seroprevalence was 2.9%.
Conclusions. We found a substantial number of asymptomatic infections in Costa Rican children. This greatly increases the risk of dengue hemorrhagic fever or dengue shock syndrome in these children, in whom previous dengue infection had gone undetected. Preventive efforts should be targeted at the costal region due to the higher prevalence in this area.

La seroprevalencia de anticuerpos contra el virus del dengue en niños costarricenses asintomáticos, 2002-2003: estudio piloto

Objetivos. Desde 1993, la frecuencia de dengue en Costa Rica ha venido aumentando. La población de adultos ha sido la más afectada, mientras que en los niños apenas se han presentado casos. Hasta el momento no se han realizado estudios para determinar cuántos niños asintomáticos se han visto afectados por el virus de la enfermedad. Este estudio piloto documenta la seroprevalencia de anticuerpos de tipo IgG contra el virus del dengue en niños asintomáticos procedentes de dos zonas geográficas distintas.
Métodos. En este estudio epidemiológico descriptivo y prospectivo se comparó la presencia de anticuerpos en niños que vivían en la zona costera de un país tropical donde el dengue es endémico, y en una zona del interior donde no lo es. Se usó inmunoadsorción enzimática para detectar IgG en el suero. Ninguno de los niños tenía antecedentes de dengue, enfermedad febril, tratamiento inmunosupresor o enfermedad subyacente.
Resultados. Durante el período transcurrido desde julio de 2003 hasta julio de 2003, se reunió a 103 niños de cada área. En la zona costera encontramos una seroprevalencia de IgG de 36,9%; en el interior, de 2,9%.
Conclusiones. Encontramos muchos casos de infección asintomática por el virus del dengue en niños costarricenses. Esto conlleva un riesgo elevado de fiebre hemorrágica del dengue o de síndrome de choque por dengue en estos niños en quienes la infección había pasado inadvertida. Es necesario tomar medidas preventivas en la región del litoral debido a la mayor prevalencia de la enfermedad en ella.

Health priorities in Brazil in the 1990s: three policies, many lessons

This paper, which focuses on the Brazilian Ministry of Health's agenda as the national health authority between 1990 and 2002, identifies and analyzes Ministry priorities. Three main policies were identified for the period: decentralization, establishment of a family health program, and the policy to combat AIDS. In general, the initial design of these policies was consistent with the guidelines of the Brazilian public health system (SUS). However, discrepancies were found between the universalistic agenda of the Brazilian health reform carried out in the 1980s and the hegemonic agenda of state reform that prevailed in the country in the 1990s, which had liberal roots and did not favor the expansion of government actions and comprehensive social policies. Within this unfavorable political and economic context, the development of specific health policies prioritized by the Brazilian Ministry of Health revealed unsolved problems and gaps in the public health system and limitations in the Ministry's ability to exercise its role as national health authority.

A reforma sanitária brasileira dos anos 1980, que teve espaço em um contexto de crise do Estado e democratização do País, representou um movimento importante no sentido da construção de um sistema de saúde universal, calcado no reconhecimento da saúde como direito de cidadania e na inserção da política de saúde em uma lógica abrangente de seguridade social. A instituição do Sistema Único de Saúde (SUS) pela Constituição de 1988 constitui um marco para o Brasil e o diferencia da maioria dos países latino-americanos, cujos sistemas de saúde, na mesma década, sofreram ajustes visando a contenção de gastos públicos, a implantação de políticas focalizadas e a expansão de mecanismos de mercado, fruto de pressões de agências internacionais e processos nacionais de Reforma do Estado de inspiração liberal.

Passada a década de 1980, marcada pela esperança de um “desenvolvimentismo democratizado” e por avanços constitucionais e político-institucionais, uma inflexão conservadora fez com que a década de 1990 no Brasil viesse a ser marcada pela convivência entre democratização e liberalização econômica (1). A agenda hegemônica de reforma do Estado nessa década foi caracterizada por: a) no plano econômico, ênfase na estabilização monetária e no controle da inflação, abertura comercial, contenção de gastos públicos, privatização de empresas estatais e fragilidade da política industrial e das estratégias de desenvolvimento de longo prazo; b) no plano administrativo, ênfase nas medidas de enxugamento da estrutura e do funcionalismo públicos, com destaque para a descentralização e novas relações entre público e privado; e c) na área social, restrições à lógica abrangente de proteção social, contenção de gastos, expansão da prestação privada (inclusive na saúde) e trajetória fragmentada das políticas sociais, com avanços institucionais esparsos e resultados limitados para a população.

Nesse contexto, o Ministério da Saúde, como autoridade sanitária nacional, construiu e buscou implementar a sua agenda de políticas de saúde, influenciado pela trajetória prévia da política da saúde, pelas diretrizes da reforma sanitária brasileira, pela agenda de reforma do Estado nacional, pelo projeto do governo federal, pelas preocupações e interesses dos dirigentes e pela interface entre os vários atores.

O objetivo deste trabalho foi identificar e analisar as políticas priorizadas pelo Ministério da Saúde brasileiro entre 1990 e 2002 e buscar compreender as possibilidades e limites dessas políticas, considerando a relação entre as agendas de reforma que repercutem sobre a saúde e a inserção da política setorial no projeto governamental. À luz da experiência brasileira, são debatidas algumas lições para a condução de políticas nacionais de saúde nos países da América Latina.

Preventing deaths from dengue: a space and challenge for primary health care

Dengue is an arthropod-borne viral disease whose frequency has increased steadily in the Americas over the past 25 years. The type of dengue that carries the highest mortality is the clinical variant known as dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS). Even though no vaccine or drug against the disease is available, successful management consists of preventing serious illness through patient followup and monitoring danger signals so as to be able to initiate aggressive intravenous rehydration and prevent shock or treat it early and successfully. These measures are also useful in preventing other complications, such as massive hemorrhage, disseminated intravascular coagulation, multiple organ failure, and respiratory failure due to non-cardiogenic pulmonary edema. Primary health care (PHC) settings and the community are ideal spaces for this type of preventive management based on health education and active case detection. It involves training all medical and nursing staff, students, and community health workers, as well as reorganizing health care in PHC units and hospitals and redistributing available resources during a dengue epidemic.

El dengue es la enfermedad viral trasmitida por vectores mas extendida en el mundo y constituye uno de los mayores retos de la salud publica en el presente siglo (1). En la Region de las Americas, el numero de casos de dengue ha aumentado sostenidamente durante los ultimos 25 anos y este aumento se interpreta como una falla de las politicas de salud publica (2). Durante el ano 2002 se notificaron mas de 1 millon de casos y en el ano 2005 se aprecio un discreto aumento respecto a los dos anos precedentes. ¢¯Que sucedera en los anos 2006 y siguientes? La Organizacion Panamericana de la Salud (OPS) ha desarrollado una estrategia de intervencion integrada que ha demostrado ser eficaz en los paises donde se ha incorporado al trabajo de prevencion y control. No obstante, la posible introduccion o reintroduccion de nuevos serotipos, asi como la circulacion de cepas de mayor virulencia en poblaciones que cuentan con un numero considerable de personas susceptibles y tienen una infestacion moderada o elevada con el mosquito vector Aedes aegypti, apuntan a que en el futuro habra nuevas epidemias (3).

El dengue es una sola enfermedad que se expresa de diversas maneras o, mejor dicho, lo hace con diversos grados de intensidad aun en una misma epidemia. Una forma es la fiebre indiferenciada, frecuente en ninos, y otra es la fiebre asociada con mialgias, cefalea y dolor retroorbitario, leucopenia frecuente y exantema, la cual se presenta en aproximadamente la mitad de los casos. Esta ultima forma se conoce como fiebre por dengue o dengue ¡°clasico¡± y en ocasiones se acompana de petequias u otras hemorragias menores, aun cuando no se observe una reduccion importante del numero de plaquetas.

La otra forma clinica reconocida es el dengue hemorragico/sindrome de choque por dengue (DH/SCD), cuya alteracion principal y caracteristica es la extravasacion clinicamente importante de plasma, en la cual el enfermo tiene una etapa febril indistinguible de la del dengue y evoluciona posteriormente con trombocitopenia (¡Â 100 000 plaquetas ¡¿ mm3), hemoconcentracion, derrames serosos (pleural, ascitico o pericardico), hipotension y choque, asi como hematemesis y otras hemorragias de consideracion, todo lo cual coloca al paciente en riesgo inminente de morir (4). En los paises de Asia sudoriental, la inmensa mayoria de los casos de DH/SCD notificados ocurren en ninos; no obstante, en las Américas las epidemias de dengue hemorrágico han afectado a niños y a adultos, y en ocasiones han predominado estos últimos, como en Brasil (5).

La mortalidad vinculada con una epidemia de dengue puede estar relacionada con diversas características del virus y el hospedero, como la patogenia de la cepa viral circulante y las particularidades inmunitarias de la población, pero sobre todo con el nivel de preparación del sistema de salud para hacer frente a estas contingencias. Ningún país está exento de tener casos graves, pues aun en Europa hay personas que regresan de zonas endémicas con distintas formas clínicas de dengue, incluso el dengue hemorrágico (6–7). Australia, después de un siglo sin casos mortales, informó en 2005 de dos adultos fallecidos por dengue (8).

Tan importante como evitar la transmisión del dengue es la preparación de los sistemas de salud para atender adecuadamente a los enfermos y evitar su muerte. Se debe aspirar a no tener epidemias, pero, si ocurren, se debe lograr que no haya fallecidos. Un buen administrador de salud es capaz de salvar más vidas durante una epidemia de dengue que los médicos e intensivistas. Esto de debe a que el tratamiento individual de cada enfermo no puede aplicarse adecuadamente si no está enmarcado en un conjunto de medidas organizativas y de capacitación que deben ejecutarse en cada hospital o centro de atención primaria.

Con el presente trabajo se pretende contribuir a reducir la mortalidad por dengue mediante la desmitificación del tema de la aparente falta de tratamientos para esta enfermedad y la aclaración de algunos errores frecuentes. Además, se describen los componentes con que debe contar todo sistema de salud para enfrentar las epidemias de dengue, particularmente en la atención primaria de salud (APS) y en la comunidad, por ser el escenario donde se pueden evitar o reducir al mínimo las muertes durante una epidemia.