Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health

Paracoccidioidomycosisrelated mortality trend, state of São Paulo, Brazil: a study using multiple causes of death

Objective. To investigate mortality in which paracoccidioidomycosis appears on any line or part of the death certificate.
Method. Mortality data for 1985–2005 were obtained from the multiple cause-ofdeath database maintained by the São Paulo State Data Analysis System (SEADE). Standardized mortality coefficients were calculated for paracoccidioidomycosis as the underlying cause-of-death and as an associated cause-of-death, as well as for the total number of times paracoccidioidomycosis was mentioned on the death certificates.
Results. During this 21-year period, there were 1 950 deaths related to paracoccidioidomycosis; the disease was the underlying cause-of-death in 1 164 cases (59.69%) and an associated cause-of-death in 786 (40.31%). Between 1985 and 2005 records show a 59.8% decline in the mortality coefficient due to paracoccidioidomycosis as the underlying cause and a 53.0% decline in the mortality as associated cause. The largest number of deaths occurred among men, in the older age groups, and among rural workers, with an upward trend in winter months. The main causes associated with paracoccidioidomycosis as the underlying cause-of-death were pulmonary fibrosis, chronic lower respiratory tract diseases, and pneumonias. Malignant neoplasms and AIDS were the main underlying causes when paracoccidioidomycosis was an associated cause-of-death. The decision tables had to be adapted for the automated processing of causes of death in death certificates where paracoccidioidomycosis was mentioned.
Conclusions. Using the multiple cause-of-death method together with the traditional underlying cause-of-death approach provides a new angle on research aimed at broadening our understanding of the natural history of paracoccidioidomycosis.

Objetivo. Estudar a mortalidade relacionada à paracoccidioidomicose informada em qualquer linha ou parte do atestado médico da declaração de óbito.
Métodos. Os dados provieram dos bancos de causas múltiplas de morte da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE) de São Paulo entre 1985 e 2005. Foram calculados os coeficientes padronizados de mortalidade relacionada à paracoccidioidomicose como causa básica, como causa associada e pelo total de suas menções.
Resultados. No período de 21 anos ocorreram 1 950 óbitos, sendo a paracoccidioidomicose a causa básica de morte em 1 164 (59,7%) e uma causa associada de morte em 786 (40,3%). Entre 1985 e 2005 observou-se um declínio do coeficiente de mortalidade pela causa básica de 59,8% e pela causa associada, de 53,0%. O maior número de óbitos ocorreu entre os homens, nas idades mais avançadas, entre lavradores, com tendência de aumento nos meses de inverno. As principais causas associadas da paracoccidioidomicose como causa básica foram a fibrose pulmonar, as doenças crônicas das vias aéreas inferiores e as pneumonias. As neoplasias malignas e a AIDS foram as principais causas básicas estando a paracoccidioidomicose como causa associada. Verificou-se a necessidade de adequar as tabelas de decisão para o processamento automático de causas de morte nos atestados de óbito com a menção de paracoccidioidomicose.
Conclusões. A metodologia das causas múltiplas de morte, conjugada com a metodologia tradicional da causa básica, abre novas perspectivas para a pesquisa que visa a ampliar o conhecimento sobre a história natural da paracoccidioidomicose.

This paper reviews the ability of screening mammography to reduce breast cancer death rates, and it discusses methods that maximize benefits and reduce false-positive interpretations in a screening program. The review covers published results from screening mammography programs conducted in Europe and North America, along with quality assurance measures designed to ensure that similar or even better outcomes will be shared by other populations of screened women. Randomized trials in Europe and the United States of America have shown the benefit from screening women ages 40-70 years. Encouraged by the success of these trials, many Scandinavian countries now offer screening mammography to their populations as a public health service. These service screening programs have reduced breast cancer deaths as much as 63% among women who were screened. In the United States, where 61.5% of women age 40 and older report having had a mammogram in the preceding year, death rates from breast cancer have been falling despite an increasing incidence of the disease. The technical quality of mammography in the United States has improved as a result of advances in mammography equipment, including the film-screen systems. Also contributing to the improvement has been the implementation of federally mandated quality control testing at each mammography facility, as required by the Mammography Quality Standards Act (MQSA), which the Congress of the United States approved in 1992. Factors that result in increased detection of earlystage cancers include better technique, use of two mammographic views per breast, annual screening intervals, and improved interpretation. Mammography is one of the 10 major subject categories on the American Board of Radiology examinations. Furthermore, MQSA requires radiologists who practice mammography to obtain continuing medical education credits and to use standard interpretation assessments on every report. Manuals for technical quality control and breast imaging reporting, as well as education and self-assessment materials on interpretation, have been developed by the American College of Radiology. Even though mammography will not detect all breast cancers, it is still the best available screening test. The American Cancer Society recommends that annual screening mammography begin no later than age 40 years.

El tamizaje mamográfico: una iniciativa de salud pública que ha dado buenos resultados

En este artículo se examina la capacidad del tamizaje mamográfico para reducir las tasas de mortalidad por cáncer de mama y se exploran los métodos de tamizaje que rinden los mayores beneficios y que reducen el número de interpretaciones positivas falsas en programas para la detección del cáncer mamario. La revisión comprende los resultados ya publicados que se han obtenido mediante los programas de tamizaje mamográfico en Europa y América del Norte, así como algunas medidas de garantía de la calidad orientadas a conseguir resultados iguales o incluso mejores en mujeres sometidas al tamizaje mamográfico en otras partes del mundo. Diversos ensayos clínicos aleatorizados en Europa y Estados Unidos de América han demostrado los beneficios de someter al tamizaje mamográfico a las mujeres entre los 40 y 70 años de edad. Alentados por estos buenos resultados, varios países escandinavos actualmente ofrecen programas de tamizaje mamográfico a toda la población femenina como parte integral de sus servicios de salud, con lo cual han logrado reducir la mortalidad por cáncer de mama hasta en 63% de las mujeres examinadas en esos programas. En los Estados Unidos, donde 61,5% de las mujeres de 40 años de edad o mayores declaran haberse sometido a una mamografía en el transcurso del año anterior, las tasas de mortalidad por cáncer de mama se han venido reduciendo pese a un aumento de la incidencia de la enfermedad. La calidad técnica de la mamografía en los Estados Unidos ha mejorado como resultado de adelantos en los equipos mamográficos, incluidos los sistemas de película y pantalla. Tales mejoras también se deben a que en cada servicio de mamografía se realizan pruebas de garantía de la calidad por exigencia del gobierno federal, conforme la Ley de Estándares de Calidad en Mamografía (Mammography Quality Standards Act), que el Congreso de los Estados Unidos aprobó en 1992. Ciertos factores han llevado a una mayor detección de cánceres mamarios en etapa temprana: mejores técnicas mamográficas, la toma de dos proyecciones de cada seno, mamografías de tamizaje con periodicidad anual, y mejoras en la interpretación. La mamografía figura entre las 10 principales categorías temáticas comprendidas en los exámenes del Consejo Estadounidense de Radiología (American Board of Radiology). Por otro lado, la MQSA exige que todo radiólogo que realiza mamografías obtenga créditos por asistir a actividades de educación continuada y que aplique criterios de interpretación normalizados en todos sus informes. Asimismo, el Colegio Estadounidense de Radiología (American College of Radiology) ha elaborado manuales para la garantía de la calidad técnica de las imágenes mamográficas obtenidas y los informes correspondientes, así como materiales didácticos y de autoevaluación para mejorar la interpretación. Aunque la mamografía no detecta todos los cánceres de mama, sigue siendo la mejor prueba de tamizaje que existe para detectar la enfermedad. La Sociedad Estadounidense contra el Cáncer (American Cancer Society) recomienda que el tamizaje mamográfico anual se inicie a más tardar a los 40 años de edad.

OBJECTIVE: To provide some of the first data on cancer incidence among indigenous people in the Amazon basin of Ecuador, and to compare that incidence with the level found among nonindigenous persons living in that same area.
METHODS: From the study area 1 207 cancer cases were reported to the National Cancer Registry over the 1985—2000 period. Frequency and relative risks were calculated for the indigenous residents and for the nonindigenous residents of the area.
RESULTS: Cancer of the testes and leukemia were the most common cancer types among indigenous men, and cancer of the cervix uteri was the most common among indigenous women. Indigenous men were at significantly lower risk for cancer of the stomach, skin, prostate, and lymph nodes and for leukemia than were nonindigenous men. Indigenous women were at significantly lower risk for cancer of the stomach, skin, breast, cervix uteri, and lymph nodes than were nonindigenous women.
CONCLUSION: Our data from the Ecuadorian Amazon indicate the need to develop appropriate mechanisms to register the indigenous population in the national census as well as in the National Cancer Registry. Also needed are cancer early detection programs, more health education efforts, and stronger health services that are adapted to the local conditions. Future research should focus on factors that may help to explain the different cancer patterns found among indigenous persons and nonindigenous persons.

OBJETIVO: Proporcionar los primeros datos sobre la incidencia de cáncer en la población indígena de la cuenca amazónica del Ecuador y comparar dicha incidencia con la hallada en la población no indígena que habita en la misma zona.
MÉTODOS: En la zona estudiada se notificaron 1 207 casos de cáncer al Registro Nacional de Cáncer en el período de 1985—2000. Se calcularon las respectivas frecuencias y riegos relativos de los residentes indígenas del territorio y de los residentes no indígenas.
RESULTADOS: El cáncer testicular y la leucemia fueron los cánceres más comunes en los hombres de raza indígena, y el cáncer de cuello uterino fue el más frecuente en las mujeres de esa raza. Los hombres indígenas tuvieron un riesgo menor de cáncer de estómago, piel y próstata, así como de linfomas y leucemias, que los hombres de raza no indígena. Las mujeres indígenas también mostraron un riesgo menor de cáncer de estómago, piel, mama y cuello uterino, así como de linfomas y leucemias, que las mujeres no indígenas. En ambos casos las diferencias entre una raza y otra fueron estadísticamente significativas.
CONCLUSIÓN: Nuestros datos obtenidos en la cuenca amazónica del Ecuador apuntan a la necesidad de crear mecanismos adecuados para inscribir a la población indígena en el censo nacional y en el Registro Nacional de Cáncer. También hacen falta programas para la detección temprana del cáncer, nuevas iniciativas de educación sanitaria y mejores servicios de salud adaptados a las condiciones locales. Las investigaciones realizadas en un futuro deberán centrarse en aquellos factores que podrían explicar las diferencias en la frecuencia de distintos cánceres en personas indígenas y no indígenas.

Objectives. Examination of cancer rates in a single Hispanic subgroup—Puerto Ricans— and comparison of incidence rates among mainland Puerto Ricans living in the United States, island Puerto Ricans in Puerto Rico, and U.S. non-Hispanic whites to reveal ethnic-specific cancer patterns and disparities in Puerto Ricans.
Methods. Incidence data were obtained from the cancer registries of Puerto Rico and three U.S. northeastern states (New York, New Jersey, and Connecticut) with a high density of mainland Puerto Ricans. Age-adjusted rates were compared by standardized rate ratios (SRRs).
Results. Total cancer incidence was the lowest in island Puerto Ricans, intermediate for mainland Puerto Ricans, and highest in U.S. non-Hispanic whites. Compared to mainland Puerto Ricans, islanders had significantly lower rates (p < 0.05) for major cancers—lung (SRRs = 0.36 in males and 0.29 in females), prostate (SRR = 0.71), female breast (SRR = 0.73), and colon-rectum (SRRs = 0.74 in males and 0.65 in females)—as well as several less common cancers (urinary bladder; non-Hodgkin lymphoma; liver; kidney and renal pelvis; pancreas; thyroid; leukemia; and skin melanoma). Overall cancer rates in mainland Puerto Ricans were modestly lower than those in U.S. non-Hispanic whites, but mainland Puerto Ricans had the highest rates for stomach, liver, and cervical cancers among the three populations.
Conclusion. Despite socioeconomic disadvantages, island Puerto Ricans have relatively low cancer incidence. Identifying contributing factors would be informative for cancer research, and understanding the reasons for increased cancer risk in their mainland counterparts would facilitate the development of ethnic-specific intervention programs.

Disparidades en la incidencia de cáncer en puertorriqueños residentes en los Estados Unidos y Puerto Rico

Objetivos. Se analizaron las tasas de cáncer en un subgrupo de hispanos residentes en los Estados Unidos de América —los puertorriqueños (PRREUA)— y se compararon sus tasas de incidencia con las de los puertorriqueños que residen en Puerto Rico (PRRPR) y la población estadounidense blanca sin ascendencia hispana (EUBNH) a fin de encontrar patrones de cáncer y disparidades de orden étnico específicos para los puertorriqueños.
Métodos. Se obtuvieron los datos de incidencia de los registros de cáncer de Puerto Rico y tres estados del nordeste de los Estados Unidos (New York, New Jersey y Connecticut) que tienen una elevada densidad de PRREUA. Se compararon las tasas ajustadas por la edad mediante las razones de las tasas estandarizadas (SRR).
Resultados. La incidencia total de cáncer fue menor en los PRRPR, intermedia en los PRREUA y mayor en los EUBNH. Los PRRPR presentaron tasas significativamente menores que los PRREUA (P < 0,05) en los principales tipos de cáncer —de pulmón (SRR = 0,36 en hombres; SRR = 0,29 en mujeres), próstata (SRR = 0,71), mama (SRR = 0,73) y colorrectal (SRR = 0,74 en hombres y SRR = 0,65 en mujeres)— así como en algunos tipos de cáncer menos frecuentes (de vejiga, hígado, riñón y pelvis renal, páncreas, tiroides, linfomas no Hodgkin, leucemia y melanoma de piel). En general, las tasas de cáncer en los PRREUA fueron ligeramente menores que las de los EUBNH, aunque de las tres poblaciones los PRREUA tuvieron las mayores tasas de cáncer de estómago, hígado y cervicouterino.
Conclusiones. A pesar de las desventajas socioeconómicas, los PRRPR tienen una menor incidencia relativa de cáncer. La identificación de los factores que contribuyen a ello podría ayudar en las investigaciones sobre cáncer, y comprender las razones del mayor riesgo de cáncer en los PRREUA podría facilitar el desarrollo de programas de intervención específicos para esta población.

This paper describes the biological mechanisms of normal tissue reactions after radiation therapy, with reference to conventional treatments, new treatments, and treatments in developing countries. It also describes biological reasons for the latency period before tissue complications arise, the relationship of dose to incidence, the effect of increasing the size of the irradiated volume, early and late tissue reactions, effects of changes in dose fractionation and dose rate, and combined chemotherapy and radiotherapy responses. Examples are given of increases in knowledge of clinical radiobiology from trials of new protocols. Potential modification to treatments include the use of biological response modifiers. The introduction of “response prediction” modifications to treatments might also be available in the near future. Finally, the paper points out that in some radiotherapy centers, the biologically-effective doses prescribed for combined brachytherapy and teletherapy treatment of cervix cancer are lower than those prescribed in other centers. This issue needs to be addressed further. The wealth of preclinical and clinical data has led to a much greater understanding of the biological basis to radiotherapy. This understanding has underpinned a variety of new approaches in radiotherapy, including both physical and biological strategies. There is also the important issue of treatment of a large number of cancers in developing countries, for which efficacious resourcesparing protocols are being continuously developed. A unified scoring system should be widely accepted as the new standard in reporting the adverse effects of radiation therapy. Likewise, late toxicity should be reported on an actuarial basis as a mandatory endpoint.

Las complicaciones de la radioterapia en los tejidos sanos

En este artículo se describen los mecanismos biológicos que intervienen en las reacciones provocadas por la radioterapia, tanto con tratamientos convencionales como con los más nuevos, y los aplicados en países en desarrollo. Asimismo, se describen las bases biológicas del período de latencia que precede a la aparición de las complicaciones tisulares; la relación entre la dosis de radiación y la incidencia de complicaciones; las consecuencias de aumentar el volumen irradiado; las reacciones tisulares tempranas y tardías; los efectos de cambios en el fraccionamiento de las dosis y en las tasas de dosis; y las reacciones observadas al aplicar una combinación de quimioterapia y radioterapia. Se ofrecen ejemplos de nuevos conocimientos en el campo de la radiobiología clínica que se han adquirido mediante ensayos con nuevos protocolos. Entre las posibles modificaciones de los tratamientos figura el uso de modificadores de la respuesta biológica; en el futuro próximo, podría contarse también con modificaciones de los tratamientos para poder “predecir la respuesta”. Por último, las dosis cuya eficacia biológica está demostrada y que están prescritas para tratar el cáncer cervicouterino usando una combinación de braquiterapia y teleterapia son menores en algunos centros que en otros, como se explica en este trabajo. El asunto debe examinarse más a fondo. Una gran abundancia de datos de carácter preclínico y clínico ha permitido comprender mucho mejor las bases biológicas de la radioterapia, y ello a su vez ha llevado a una serie de innovaciones en este campo, tanto en forma de estrategias físicas como biológicas. También es importante prestar atención al tratamiento de una gran variedad de cánceres en países en desarrollo, para los cuales continuamente se elaboran protocolos terapéuticos eficaces orientados a ahorrar recursos. Debería adoptarse en todas partes un único sistema de puntuación para documentar los efectos nocivos de la radioterapia. Asimismo, la toxicidad tardía debería ser un parámetro clínico de valoración obligatoria y figurar en las estadísticas de los resultados del tratamiento.

This report summarizes and analyzes the responses of various organizations that provided assistance to the National Oncology Institute (Instituto Oncológico Nacional, ION) of Panama following the overexposure of 28 radiation therapy patients at the ION in late 2000 and early 2001. The report also looks at the long-term measures that were adopted at the ION in response to the overexposure incident, as well as implications that the incident has for other cancer treatment centers worldwide. In March 2001, the director of the ION was notified of serious overreactions in patients undergoing radiation therapy for cancer treatment. Of the 478 patients treated for pelvic cancers between August 2000 and March 2001, 3 of them had died, possibly from an overdose of radiation. In response, the Government of Panama invited international experts to carry out a full investigation of the situation. Medical physicists from the Pan American Health Organization (PAHO) were among those invited. They ascertained that 56 patients treated with partially blocked teletherapy fields for cancers of the uterine cervix, endometrium, prostate, or rectum, had had their treatment times calculated using a computerized treatment planning system. PAHO’s medical physicists calculated the absorbed doses received by the patients and found that, of these 56 patients, only 11 had been treated with acceptable errors of ±5%. The doses received by 28 of the 56 patients had errors ranging from +10 to +105%. These are the patients identified by ION physicists as overexposed. Twenty-three of the 28 overexposed patients had died by September 2005, with at least 18 of the deaths being from radiation effects, mostly rectal complications. The clinical, psychological, and legal consequences of the overexposures crippled cancer treatments in Panama and prompted PAHO to assess radiation oncology practices in the countries of Latin American and the Caribbean. ION clinicians evaluated the outcome of 125 nonoverexposed patients who had been treated in the same time period and for the same cancer sites as the overexposed patients. The clinicians uncovered a larger recurrence of cervical cancers than expected. The finding prompted PAHO to launch an initiative for the accreditation of radiation oncology centers in Latin America and the Caribbean, working in collaboration with professional societies for radiation oncologists, medical physicists, and radiotherapy technologists. The Latin American Association for Radiation Oncology (Asociación Latinoamericana de Terapia Radiante Oncológica) has established an accreditation commission. Accreditation will require that centers implement a comprehensive radiation oncology quality assurance program that follows international guidelines. Statistical data on patient outcomes will be collected in order to document needs in radiotherapy centers in Latin America and the Caribbean and to define future strategies for cancer treatment.

La sobreexposición de pacientes tratados con radioterapia en Panamá: reconocimiento del problema y medidas de seguimiento

Este informe resume y analiza la respuesta de varias organizaciones que brindaron asistencia al Instituto Oncológico Nacional (ION) de Panamá después de la sobreexposición de 28 pacientes sometidos a radioterapia que ocurrió en el ION a finales de 2000 y principios de 2001. Además, se examinan las medidas de largo plazo adoptadas en el ION en respuesta al accidente de sobreexposición y las implicaciones que tiene este accidente para todos los centros de tratamiento oncológico en el mundo. En marzo de 2001 se le comunicaron al director del ION las reacciones adversas graves sufridas por algunos pacientes sometidos a radioterapia contra el cáncer. De los 478 pacientes tratados entre agosto de 2000 y marzo de 2001 por cánceres localizados en la región pélvica, tres habían fallecido, presumiblemente por sobredosis de radiación. A raíz de ello, el Gobierno de Panamá invitó a expertos internacionales a realizar una investigación a fondo de la situación. Entre los especialistas invitados se encontraban físicos médicos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), quienes comprobaron que 56 pacientes con cáncer cérvico-uterino, de endometrio, de próstata o de recto tratados mediante campos de teleterapia parcialmente bloqueados recibieron dosis calculadas mediante un sistema computarizado de planificación de tratamientos. Los físicos médicos de la OPS comprobaron que solo 11 de esos 56 pacientes recibieron una dosis absorbida dentro de los límites aceptables de ±5%. Veintiocho de los 56 pacientes recibieron dosis con errores entre +10 y +105%. De esos 28 pacientes que fueron sobreexpuestos, según los físicos del ION, 23 murieron antes de septiembre de 2005; de ellos, 18 murieron a causa de los efectos de las radiaciones, principalmente complicaciones rectales. Las consecuencias clínicas, psicológicas y jurídicas de esta sobreexposición menoscabaron gravemente los tratamientos contra el cáncer en Panamá y llevaron a la OPS a examinar de cerca las prácticas de radioterapia oncológica en América Latina y el Caribe. Los médicos del ION evaluaron los resultados del tratamiento de 125 pacientes atendidos en ese mismo intervalo de tiempo por los mismos tipos de cáncer sin haber sufrido sobreexposición y encontraron una tasa de recurrencia de cáncer cervicouterino mayor de la esperada. Esto llevó a la OPS a lanzar una iniciativa para la acreditación de los centros de radioterapia oncológica en América Latina y el Caribe, en colaboración con las sociedades profesionales de radioncólogos, físicos médicos y tecnólogos de radioterapia. La Asociación Latinoamericana de Terapia Radiante Oncológica estableció una comisión de acreditación que exigirá que los centros establezcan programas integrales de garantía de la calidad en radioterapia oncológica según los lineamientos internacionales. Asimismo, se recogerán datos estadísticos acerca de los resultados observados en los pacientes tratados para documentar las necesidades de los centros de radioterapia en América Latina y el Caribe, con vistas a definir futuras estrategias en el tratamiento del cáncer.

Objectives. To assess the impact of using data from the National Death Index (NDI) of Spain to estimate breast cancer survival rates among residents of Girona and Zaragoza diagnosed in 1995–1999.
Methods. This was an observational, longitudinal epidemiologic study, using two populationbased cancer registries. Data collected were of female residents of Girona or Zaragoza who had been diagnosed with breast cancer in 1995–1999. Observed and relative 5-year survival rates were estimated, first using the information available from the Girona and Zaragoza cancer registries, and then with the inclusion of NDI data. The 5-year relative survival rate and corresponding 95% Confidence Intervals were estimated using the Hakulinen method. The Kaplan- Maier method and Log Rank test were used to compare survival curves.
Results. No statistically significant difference in survival curves was observed in Girona for the data obtained before and after cross-matching with the NDI. However, there was a significant difference in Zaragoza. A comparison of the relative survival rates of each of the two registries before NDI cross-matching showed differences of 3.9% (5-year) and 16.1% (10-year) between the two, whereas after the cross-match, the difference was only 0.5% (5-year) and 1.2% (10-year).
Conclusions. In Spain it is imperative that there be systematic use of NDI data to supplement cancer registries, so that comparisons of relative survival rates between registries can be improved.

Estimación precisa de la supervivencia de cáncer de mama en España: emparejamiento de los registros locales de cáncer con el Índice Nacional de Defunciones

Objetivo. Evaluar el efecto de utilizar los datos del Índice Nacional de Defunciones (IND) de España para estimar las tasas de supervivencia de cáncer de mama en las mujeres residentes en Girona y Zaragoza que recibieron el diagnóstico de cáncer de mama en 1995–1999.
Métodos. Se realizó un estudio epidemiológico observacional y longitudinal basado en el empleo de los registros de cáncer de mujeres residentes en Girona y Zaragoza que habían recibido el diagnóstico de cáncer de mama en 1995–1999. Se estimaron las tasas de supervivencias observada y relativa a 5 años, primero según la información disponible en los registros de cáncer de Girona y Zaragoza y luego con la inclusión de los datos del IND. Se calcularon las tasas de supervivencia relativa a 5 años y sus correspondientes intervalos de confianza de 95% por el método de Hakulinen. Las curvas de supervivencia se compararon por el método de Kaplan-Maier y la prueba de rangos logarítmicos.
Resultados. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las curvas de supervivencia de Girona antes y después de emparejar lo datos locales con los del IND; sin embargo, hubo diferencias significativas entre las curvas de Zaragoza. Al comparar las tasas de supervivencia relativa de cada uno de los registros antes de emparejarlos con los datos del IND se encontraron diferencias de 3,9% (a 5 años) y 16,1% (a 10 años), mientras que después del emparejamiento, la diferencia entre ellas fue solamente de 0,5% (a 5 años) y 1,2% (a 10 años).
Conclusiones. En España es imperativo el empleo sistemático de los datos del IND para complementar los registros de cáncer de manera de mejorar las comparaciones de las tasas de supervivencia relativa cuando se utilizan diferentes registros.

Control of cervical cancer in Colombia: the perspective of the health system

Objectives. To characterize the health system stakeholder’s perspective on the basics of the political, economic, and sanitary context, as well as the ways in which control activities are being realized in four of Colombia’s health departments.
Methods. This was a qualitative study of four Colombian health departments chosen for their differing cervical cancer mortality rates and their planned disease control efforts (Boyacá, Caldas, Magdalena, and Tolima). Semistructured interviews were conducted of health care managers, insurance coordinators, and public and private health institutions at the departmental and municipals levels. Focus groups comprised of professionals from health insurance companies and health care services providers were convened. Data analysis was based on the grounded theory with open codes related to the roles of health care managers, insurance companies, and heath care services provided. The technical reports were compared to the testimonies of interviewees.
Results. Thirty-eight interviews and 14 focus groups (70.9% response rate) were conducted and 12 technical reports reviewed. Cervical cancer is not perceived to be a public health priority. Interest centers on the flow of financial resources within the health system. Findings indicated unsatisfactory communication among the stakeholders and no consensus on the subject. Planning is limited to meeting the status quo. Staffing is inadequate. Cases with positive outcomes are lost to follow-up due to the fragmentation that results from affiliation with different health care systems.
Conclusions. The financial situation, normative planning, and the challenges of decentralization affect the skill-building, at-risk coverage, and the control activities needed for effective screening programs. What is needed is an integrated, more efficiently organized program in which all the health system stakeholders participate.

Objetivo. Caracterizar, desde la perspectiva de los actores del sistema de salud, los elementos del contexto político, económico y sanitario, así como la forma en que se articulan las actividades para el control del cáncer cervicouterino en cuatro departamentos de Colombia.
Métodos. Estudio cualitativo en cuatro departamentos colombianos seleccionados por sus diferentes niveles de mortalidad por cáncer cervicouterino y de organización de las actividades de control de esta enfermedad (Boyacá, Caldas, Magdalena y Tolima). Se realizaron entrevistas semiestructuradas a funcionarios, directores de aseguradoras y de instituciones de salud públicas y privadas a niveles departamental y municipal. Se conformaron grupos focales con profesionales de las empresas aseguradoras y prestadoras de servicios. El análisis de la información se basó en la teoría fundamentada con codificaciones abiertas relacionadas con las funciones de las direcciones de salud, de las empresas aseguradoras y las acciones de los servicios de salud. Los informes técnicos se contrastaron con los testimonios.
Resultados. Se realizaron 38 entrevistas y se trabajó con 14 grupos focales (70,9% de respuesta) y 12 informes técnicos. El cáncer cervicouterino no es percibido como una prioridad de la salud pública. El interés se centra en el flujo de dinero dentro del sistema. No se encontró una adecuada articulación entre los actores y no hay rectoría en el tema. La planificación se limita al cumplimiento de las normas. Los recursos humanos son inadecuados. No hay seguimiento de los casos positivos por la fragmentación de la población según su afiliación al sistema de salud.
Conclusiones. La orientación financiera, la planificación normativa y las dificultades de la descentralización afectan al desarrollo de las competencias, la cobertura de la población de alto riesgo y las actividades de control necesarias para el adecuado funcionamiento de los programas de tamizaje. Se requiere un programa integrado y mejor organizado en el que participen los diferentes actores del sistema de salud.

En este trabajo se evalúan la organización y disponibilidad de servicios de prevención y tratamiento del cáncer cervicouterino en cuatro de los nueve departamentos de Bolivia y se identifican estrategias de intervención. De 2001 a 2002 un equipo multidisciplinario de 15 personas llevó a cabo en Bolivia una evaluación que comprendió una revisión bibliográfica sobre el cáncer cervicouterino en el país, entrevistas semiestructuradas con 583 partes interesadas y 56 observaciones de servicios de salud de diversos niveles. En un taller celebrado después del trabajo de campo se reunieron 60 líderes de todos los departamentos del país para revisar los resultados y determinar su prioridad, y para elaborar recomendaciones basadas en las pruebas científicas recaudadas con miras a fortalecer los servicios de prevención del cáncer cervicouterino.
Bolivia tiene una de las tasas más altas de cáncer cervicouterino en el mundo. No obstante, no tiene ningún programa organizado ni tampoco ninguna estrategia destinada a lograr que el tamizaje del cáncer cervicouterino alcance una cobertura mínima de 80%, que es la meta establecida por el Ministerio de Salud y Previsión Social. Una buena parte de la población carece de información sobre los servicios para la prevención y el tratamiento de lesiones precancerosas, o no puede llegar a estos servicios con facilidad. Los proveedores de atención sanitaria en el sector público calculan que de 50 a 80% de las mujeres sometidas al tamizaje no regresan a su seguimiento porque no hay ningún sistema que garantice un seguimiento adecuado con fines de diagnóstico o tratamiento. Muchos prestadores de atención de salud desconocen que los frotis de Papanicolaou se usan para detectar lesiones precancerosas. Bolivia tiene una unidad establecida dentro del Ministerio de Salud y Previsión Social cuya función es crear, administrar y supervisar programas nacionales para la prevención y el tratamiento del cáncer cervicouterino. Dicha unidad, en coordinación con las autoridades sanitarias en cada uno de los departamentos del país, también busca fortalecer la imposición de normas nacionales, actividades de capacitación, e iniciativas comunitarias de tipo informativo o educativo. No obstante, los servicios de tamizaje no están debidamente vinculados con los de diagnóstico y tratamiento de lesiones precancerosas. Por añadidura, los servicios de diagnóstico y tratamiento no siempre abundan o son accesibles. Si se han de mejorar los servicios y la atención a la comunidad, es necesario llevar a cabo investigaciones, efectuar cambios programáticos y adoptar cambios de políticas a fin de fortalecer la planificación y el proceso decisorio en conexión con los aspectos administrativos, tecnológicos, socioculturales y económicos del asunto.

Cervical cancer is a global public health issue. According to a recent report by the Alliance for Cervical Cancer Prevention (1) an estimated 274 000 women fall victim to cervical cancer each year, 80% of whom live in low-income countries. The problem has been associated with women’s inadequate knowledge of the disease and its prevention (2–4) and the low expertise of health professionals (5) as well as their lack of cultural sensitivity (6, 7). In industrialized countries, the incidence of and death rate from cervical cancer have significantly decreased over the past 50 years as a result of widespread implementation and use of Papanicolaou or Pap smear testing (8, 9). The Pap smear test is an effective screening tool for cervical neoplasia, a precursor of cervical cancer, which is mostly caused by human papilloma virus. Treatment of cervical cancer precursors is usually highly successful.

Incremento en el uso de los servicios de prevención de cáncer cervicouterino en zonas rurales de Oaxaca, México

En este trabajo se analizan los resultados de la aplicación del programa educacional Porque me quiero, me cuido, denominado actualmente Yo quiero, yo puedo. . . prevenir el cáncer, en poblaciones rurales e indígenas de Valles Centrales, estado de Oaxaca, una de las regiones más pobres de México. Este programa está dirigido a promover el uso de servicios de tamizaje y la prevención del cáncer cervicouterino mediante el cambio de conducta de las personas y la comunidad. Para ello se realizaron talleres interactivos enfocados al desarrollo de habilidades y conocimientos en las mujeres de 15 a 64 años de edad. Estos talleres se complementaron con campañas en la comunidad y talleres para hombres con el fin de conseguir su apoyo. Se cuantificaron las pruebas de Papanicolau realizadas en las 10 poblaciones intervenidas y en 6 poblaciones con características similares empleadas como control. Además se evaluó mediante un cuestionario los cambios en la conducta, los conocimientos y las actitudes. Se observó un numero significativamente mayor de pruebas de Papanicolau realizadas en las poblaciones intervenidas con respecto a las de control (P = 0,02). Se comprobaron cambios positivos en el nivel de conocimientos de las mujeres respecto a las causas del cáncer cervical y las medidas para prevenirlo.