Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health

The Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health publishes letters from readers for the purpose of stimulating dialogue on various aspects of public health in the Americas and of constructively clarifying, discussing, and critiquing the ideas expressed throughout its pages. Letters should be signed by the author and include his or her professional affiliation and mailing address. If a commentary on a given article requires a reply from the author, an effort will be made to obtain the reply and to publish both letters. The editorial team reserves the right to edit all letters received and to condense them so as to improve their clarity.

La Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health se complace en publicar cartas de los lectores dirigidas a estimular el diálogo sobre los diversos aspectos de la salud pública en las Américas, así como a esclarecer, discutir o comentar de manera constructiva las ideas expuestas en la revista. Las cartas deben estar firmadas por el autor y especificar su afiliación profesional y dirección postal. Cuando se trate de comentarios sobre un artículo que requieran contestación del autor, se procurará conseguir esa respuesta con el fin de publicar ambas cartas. La Redacción se reserva el derecho de editar las cartas recibidas y resumirlas para mayor claridad.

The state of mental health primary care in the social services of El Alto, La Paz, Bolivia

Objectives. To determine the mental health and behavioral disorders (MHBD) treated by a Bolivian health network; and to gauge the perspective of the health professionals, community members, and care-providers in order to identify ways to better handle the issues.
Methods. A descriptive cross-sectional study was conducted from January to December 2005 in 15 public health centers in districts 2 and 3 of the Corea Network, one of four urban networks in the municipality of El Alto, province of Murillo, department of La Paz, Bolivia. The research and active participation methodology was employed through interviews, focus group sessions, review of external consultation logs and clinical histories, and active observation.
Results. Only 0.05% of primary care visits were for MHBD. Among the barriers identified by doctors were: lack of a specialized reference center (60.0%), not enough time (40.0%), a shortage of specialized personnel (33.3%), the drug supply (20.0%), and undertrained staff (16.6%). The departmental and federal programs have limited human resources training, standards of care are nonexistent, and the information system does not collect data on MHBD. Community members amply identified the mental health problems and care needs that, to date, have not been met by the social services.
Conclusiones. Training and development of primary care services staff must be expanded so as to provide the proper care for mental health disorders. Improvements must be made in the management of health care services and the reporting of behavioral and mental health disorders. Another recommendation is to incorporate community participation in the model approach to mental health within the framework of primary health care.

Objetivos. Caracterizar los trastornos de salud mental o conductuales (TSMC) atendidos en una red de salud boliviana y conocer la percepción de profesionales sanitarios, representantes de la comunidad y responsables de brindar los servicios a fin de identificar los elementos necesarios para mejorar la respuesta a estos problemas.
Método. Se realizó un estudio transversal descriptivo entre enero y diciembre de 2005 en los 15 centros públicos de salud de los distritos 2 y 3 pertenecientes a la Red Corea, una de las cuatro redes urbanas del municipio de El Alto, provincia de Murillo, departamento de La Paz, Bolivia. Se utilizó la metodología de investigación y acción participativa mediante entrevistas, sesiones en grupos focales, análisis de los cuadernos de registros de consultas externas e historias clínicas y la observación participante.
Resultados. Solo 0,05% de las consultas en los servicios de primer nivel correspondían a TSMC. Entre las dificultades percibidas por los médicos para la atención de esos pacientes están la falta de un centro de referencia especializado (60,0%), la falta de tiempo (40,0%), la ausencia de personal especializado (33,3%), la carencia de medicamentos (20,0%) y la insuficiente capacitación del personal (16,6%). Los programas departamentales y nacionales tienen limitaciones para la capacitación de los recursos humanos, no existen normas de atención y el sistema de información no registra variables sobre TSMC. Las personas de la comunidad identificaron adecuadamente los problemas de salud mental y las necesidades de atención que a la fecha no tienen respuesta de los servicios.
Conclusiones. Se deben fortalecer la formación y la capacitación del personal de los servicios de atención primaria de salud para lograr una adecuada atención de los trastornos de salud mental. Se debe mejorar la gestión de los servicios y el registro de los trastornos de comportamiento y de salud mental. También se recomienda integrar la participación comunitaria al modelo de abordaje de la salud mental dentro del marco de la atención primaria de salud.

Global public health: international health is tested to its limits by the human influenza A epidemic

This article comes from the intense international pressure that follows a near-catastrophy, such as the human influenza A H1N1 epidemic, and the limited resources for confronting such events. The analysis covers prevailing 20th century trends in the international public health arena and the change-induced challenges brought on by globalization, the transition set in motion by what has been deemed the “new” international public health and an ever-increasing focus on global health, in the context of an international scenario of shifting risks and opportunities and a growing number of multinational players.

Global public health is defined as a public right, based on a new appreciation of the public, a new paradigm centered on human rights, and altruistic philosophy, politics, and ethics that undergird the changes in international public health on at least three fronts: redefining its theoretical foundation, improving world health, and renewing the international public health system, all of which is the byproduct of a new form of governance. A new world health system, directed by new global public institutions, would aim to make public health a global public right and face a variety of staggering challenges, such as working on public policy management on a global scale, renewing and democratizing the current global governing structure, and conquering the limits and weaknesses witnessed by international health.

La sociedad mundial se ha declarado en alerta por la que se ha considerado la mayor amenaza biológica para la humanidad en el siglo XXI: la epidemia de influenza que se viene pronosticando hace más de dos años (1) e iniciada recientemente por el virus de la influenza humana A H1N1, ad portas de convertirse en una pandemia. Surge así una fuerte presión internacional para considerar las limitaciones que presenta el enfoque de salud pública internacional actual para enfrentar eventos cuasicatastróficos como este.

Objective. To assess risk factors for chronic noncommunicable disease (CND) and to identity social inequalities in their distribution among the adult Brazilian population.
Methods. Study of CND risk factors (including tobacco use, overweight and obesity, low fruit and vegetable intake (LFVI), insufficient leisure-time physical activity (LTPA), sedentary lifestyle, and alcohol abuse, among other risks) in a probabilistic sample of 54 369 individuals from Brazil’s 26 state capitals and Federal District, in 2006, using the Surveillance System of Risk and Protective Factors for Chronic Non-Communicable Diseases through Telephone Interviews (VIGITEL), a computer-assisted telephone interviewing (CATI) survey system, and calculated age-adjusted prevalence ratios for trends in education levels using Poisson regression with linear models.
Results. Men reported higher tobacco use, overweight, LFVI, sedentary lifestyle, and alcohol abuse versus women, but lower insufficient LTPA. In men, education was associated with increased overweight and sedentary lifestyle, but decreased tobacco use, LFVI, and insufficient LTPA. Among women, education was associated with decreased tobacco use, overweight, obesity, LFVI, and insufficient LTPA, but increased sedentary lifestyle.
Conclusion. In Brazil, prevalence of CND risk factors (except insufficient LTPA) is higher in men. For both sexes, the CND risk factor prevalence ratio is influenced by level of education.

Prevalencia y distribución social de los factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles en Brasil

Objetivos. Evaluar los factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) e identificar las desigualdades sociales relacionadas con su distribución en la población adulta brasileña.
Métodos. Se estudiaron los factores de riesgo de ECNT (entre ellos el consumo de tabaco, el sobrepeso y la obesidad, el bajo consumo de frutas y vegetales [BCFV], la insuficiente actividad física en el tiempo de ocio [IAFTO], el estilo de vida sedentario y el consumo excesivo de alcohol) en una muestra probabilística de 54 369 adultos de 26 capitales estatales de Brasil y el Distrito Federal en 2006. Se utilizó el Sistema de Vigilancia de los Factores Protectores y de Riesgo para Enfermedades Crónicas No Transmisibles por Entrevistas Telefónicas (VIGITEL), un sistema de encuestas telefónicas asistido por computadora, y se calcularon las prevalencias ajustadas por la edad para las tendencias en cuanto al nivel educacional mediante la regresión de Poisson con modelos lineales.
Resultados. Los hombres informaron mayor consumo de tabaco, sobrepeso, BCFV, estilo de vida sedentario y consumo excesivo de alcohol que las mujeres, pero menos IAFTO. En los hombres, la educación se asoció con un mayor sobrepeso y un estilo de vida sedentario, pero con un menor consumo de tabaco, BCFV e IAFTO. En las mujeres, la educación se asoció con un menor consumo de tabaco, sobrepeso, obesidad, BCFV e IAFTO, pero aumentó el estilo de vida sedentario.
Conclusiones. En Brasil, la prevalencia de factores de riesgo para ECNT (excepto IAFTO) es mayor en los hombres que en las mujeres. En ambos sexos, el nivel de educación influye en la prevalencia de los factores de riesgo para ECNT.

Cuba, a relatively poor, socialist, developing country has the lowest rate of HIV infection in the Caribbean subregion and a rate among the lowest in the world. Yet when we look at the published explanations for this, outside Cuba, we face a wall of controversy and disdain. A fair amount of the criticism seems due to ideological wars and the economic blockade by the United States of America (US) imposed on Cuba. The latter certainly undermines communication, scientific exchange, and understanding.

La infección por el VIH/sida en Cuba: lecciones y retos

Cuba presenta la tasa más baja de infección por el VIH en el Caribe. Este análisis toma en cuenta diferentes puntos de vista acerca de cómo Cuba alcanzó ese estatus y busca identificar los elementos clave de su éxito relativo. Contrario a lo expresado por una buena parte de la literatura extranjera, el aislamiento de los pacientes desempeñó un papel menor. Desde la perspectiva de los cubanos, los elementos de mayor peso fueron: la cooperación intersectorial, la vigilancia epidemiológica, la educación, la búsqueda dirigida y el tamizaje de los contactos, la cobertura gratuita de la salud pública y la solidaridad social. Los enfoques desarrollados más recientemente han sido la promoción de salud, la inclusión sexual, el programa llamado “hospital de día”, la educación continua de los pacientes, un mayor papel de los pares educadores y la cobertura de 100% de los seropositivos con el tratamiento antirretroviral.

Objectives. To determine what proportion of El Paso (Texas, United States of America) residents access health care services in Mexico, which services they use, and why they cross for care.
Methods. A cross-sectional, telephone survey of El Paso County residents was conducted from October–November 2007 to determine use of health care services in Mexico. At total of 2 560 telephone interviews were completed. Descriptive statistics and Chi-square analysis were used to determine the proportion crossing the US-Mexico border for care and identify correlates of crossing.
Results. The proportion of El Paso residents that had crossed into Mexico for some type of health care service during the two years prior to the survey interview was 32.5%. Of border crossers, 27.1% used health services; 63.2%, dental services; 82.0%, pharmacy; and 9.8%, traditional healers. Reasons given were cost, lack of health insurance, language barriers, and convenience. Hispanic ethnicity, having lived in Ciudad Juárez, being uninsured, and younger age were associated with crossing. The majority were satisfied with the health services received.
Conclusions. Crossing the border to access health care services in Mexico is not uncommon for US residents living in El Paso County, Texas. Given the high rate of uninsured in the United States and the increasingly stringent security requirements, health policies may be needed that allow for cross-border care, making use of this alternative health care system easier and safer.

Utilización transfronteriza de los servicios de salud por residentes en los Estados Unidos que viven cerca de la frontera con México

Objetivos. Determinar la proporcion de habitantes de El Paso (Texas, Estados Unidos de America) que acceden a los servicios de salud de Mexico, los servicios utilizados y las razones para buscar atencion del otro lado de la frontera.
Metodos. Se realizo un estudio transversal mediante encuesta telefonica a personas residentes en el condado de El Paso. La encuesta se aplico a 2 560 personas entre octubre y noviembre de 2007 para determinar el uso de servicios de salud en Mexico. Se utilizaron metodos de estadistica descriptiva y la prueba de la ƒÔ2 para determinar la proporcion de personas que cruza la frontera de los Estados Unidos hacia Mexico en busca de atencion sanitaria e identificar los factores relacionados con ello.
Resultados. La proporcion de habitantes de El Paso que han cruzado a Mexico en busca de algun tipo de atencion sanitaria en los 2 anos previos al estudio fue de 32,5%. De los que cruzaron la frontera, 27,1% utilizaron servicios medicos; 63,2% servicios estomatologicos; 82,0% farmaceuticos y 9,8% curanderos. Las razones ofrecidas fueron: el costo, no tener seguro de salud, las barreras idiomaticas y la conveniencia. Los factores asociados con el cruce de la frontera fueron ser hispano, haber vivido en Ciudad Juarez, no tener seguro y una menor edad. La mayoria se manifesto satisfecha con los servicios de salud recibidos.
Conclusiones. Entre los residentes del condado de El Paso, Texas, es frecuente el cruce de la frontera para acceder a los servicios de salud de Mexico. Dada la elevada proporcion de personas sin seguro medico en los Estados Unidos y los requisitos cada vez mas rigurosos para obtener un seguro, se necesitarian politicas de salud que permitan la atencion sanitaria transfronteriza, con el uso de un sistema alternativo de salud mas facil y seguro.

Direct medical costs of invasive pneumococcal disease and radiologicallydiagnosed pneumonia among Chilean children

Objectives. To determine the direct medical costs of health care services for cases of invasive pneumococcal disease (IPD) and pneumonia acquired in the community and confirmed by radiology (NAC-Rx) among Chilean children.
Methods. A prospective follow-up study of the health services delivered to 594 children 0–35 months of age with IPD and 1 489 children 1–35 months with NAC-Rx, diagnosed and treated by organizations within public health network of the Región Metropolitana de Chile. The value of the health services was established according to rates supplied by the Fondo Nacional de Salud (FONASA, the National Health Fund) and prices charged by two private clinics. The national IPD and NAC-Rx rates were estimated to calculate the total national economic burden for the population covered by state health insurance.
Results. The mean cost of cases requiring hospitalization was US$ 1 056.20 for IPD and US$ 594.80 for NAC-Rx, while that of cases treated by out-patient services was US$ 77.70 and US$ 65.20, respectively. The cost of the same services for in-patient care at the private clinics was US$ 4 484.10 and US$ 2 962.70 at one clinic and US$ 9 967.50 and US$ 6 578.40 at the other. The estimated national annual cost of services for children under 5 years of age, according to FONASA rates, was US$ 789 045 for IPD and US$ 13 823 289 for NAC-Rx.
Conclusions. The high demand for services and financial resources for NAC-Rx in children 0–3 years of age is a tremendously powerful public health reason to support the routine use of pneumococcal vaccination in Chilean children.

Objetivos. Determinar los costos médicos directos relacionados con la atención sanitaria de los casos de enfermedades neumocócicas invasoras (ENI) y neumonías adquiridas en la comunidad confirmadas mediante radiología (NAC-Rx) en niños chilenos.
Métodos. Estudio de seguimiento prospectivo de las prestaciones de salud entregadas a 594 niños de 0 a 35 meses con ENI y 1 489 niños de 1 a 35 meses con NAC-Rx, diagnosticados y tratados en establecimientos de la red pública de salud de la Región Metropolitana de Chile. Las prestaciones se valoraron según las tarifas del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y los precios de dos clínicas privadas. Se estimó la incidencia nacional anual de ENI y NAC-Rx para calcular la carga económica total nacional de la población afiliada al seguro de salud estatal.
Resultados. Los costos promedio de los casos que requirieron hospitalización fueron US$ 1 056,20 para las ENI y US$ 594,80 para las NAC-Rx, mientras que para los casos tratados en forma ambulatoria fueron US$ 77,70 y US$ 65,20, respectivamente. Los precios por los mismos servicios de internación fueron US$ 4 484,10 y US$ 2 962,70 en una de las clínicas privadas y US$ 9 967,50 y US$ 6 578,40 en la otra. El costo anual nacional estimado de la atención de los niños menores de 5 años según las tarifas de FONASA fue de US$ 789 045 para las ENI y US$ 13 823 289 para las NAC-Rx.
Conclusiones. La alta demanda asistencial y económica por NAC-Rx en niños de 0 a 3 años es una razón de salud pública tremendamente poderosa que apoya el uso sistemático de la vacunación antineumocócica en niños chilenos.

National public health institutes: a coordinated and comprehensive approach toward influenza A H1N1 and other threats to public health

The current influenza A H1N1 epidemic has demonstrated once again the importance of being able to count on robust, coordinated, and comprehensive public health systems. Countries that do rely on such health systems have proven to recognize, diagnose, and treat influenza in a timely manner, and to provide the public with the education needed to minimize the number of deaths and acute cases. The International Association of National Public Health Institutes (IANPHI) recommends that all countries begin to coordinate their national public health efforts. IANPHI offers its support and guidance to all who would create or strengthen their national public health institutes. By strengthening national public health systems, the ability to collaborate and the security of all countries is heightened. These institutions exist for the public good, and any improvements made to them are also a contribution toward better health for the population.

Por lo general, el público no reconoce en su justa medida el papel que desempeñan los sistemas nacionales de salud y sus instituciones de salud pública, especialmente cuando funcionan bien. Solamente cuando se presenta un desafío o una crisis de salud pública —como los brotes de enfermedades infecciosas, los desastres naturales o los aumentos alarmantes en las tasas de enfermedades crónicas o de lesiones— quedan expuestos los puntos débiles de los sistemas nacionales de salud pública y se hace notar la necesidad de robustecerlos y de establecer enfoques coordinados para la prevención y el control de las enfermedades (1, 2).

Development of primary health care competencies

Given that the lack of qualified human resources devoted to primary health care (PHC) is one of the reasons why Alma Ata goals are as yet unattained, PAHO/WHO sponsored the design and implementation of a virtual course for training health care professionals at this level. The course was designed around competencies identified as being necessary for renewing primary care, founded on the premise that providing quality, sustainable services amenable to the public must emanate from professionals who lead the change process at all levels in the system. In this first phase, instruction is aimed at PHC leaders, managers, and other decision makers. The course is offered through the Virtual Public Health Campus and is 27 weeks long.

Han pasado más de 30 años desde que se introdujo4 en Alma Ata el concepto de atención primaria de salud (APS), una iniciativa dirigida a mejorar la equidad en el acceso a los servicios y la eficiencia en el uso de los recursos de salud, con un fuerte énfasis en la atención preventiva y en las poblaciones menos favorecidas. Una de sus premisas era que en muchos casos las causas de las enfermedades trascienden al sector de la salud y por lo tanto deben abordarse con un enfoque en el cual participe toda la sociedad (1).

Objectives. In a pilot implementation project of the microscopic-observation drugsusceptibility methodology, we conducted a process evaluation to identify health system and logistic challenges that need to be addressed in order to harness the benefits of rolling out promising new diagnostic tools for multidrug-resistant tuberculosis (MDRTB).
Methods. Regional data relating to health system practices and performance related to the MDRTB diagnostic algorithm were collected at health center, local, and regional laboratories.
Results. Parallel implementation of a new test and an existing method creates demands on funds, personnel, sample transport, and information systems in addition to new test startup costs. Obviating the need for primary culture at intermediate laboratories through direct drug susceptibility testing (DST) at the regional reference laboratory significantly reduces delay. Field application of well-defined national guidelines for DST is patchy. If fidelity to national guidelines were perfect, DST requests would increase more than 50-fold, with important implications for laboratory capacity.
Conclusions. Implementing a new MDRTB diagnostic presents challenges to the laboratory environment, the existing DST process, and the application of national guidelines in peripheral clinics. Assessing each element can maximize efficient use of a new tool. Specifically, strengthening systems for transferring samples to the laboratory and delivering results to the requesting clinic in addition to investing in personnel and laboratory resources are integral to harnessing the benefits of high-performance new diagnostic tests and can bring added value to other programs in the health care system.

Preparativos de campo y laboratorio: retos para la introducción de nuevos diagnósticos de la tuberculosis multirresistente

Objetivos. En un proyecto piloto para la implementación de la metodología de observación microscópica para determinar la susceptibilidad a medicamentos se identificaron los retos logísticos y del sistema de salud que se deben atender para aprovechar los beneficios de nuevas y prometedoras herramientas diagnósticas para la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos (TRMM).
Métodos. Los datos regionales sobre las prácticas y el desempeño del sistema de salud relacionados con los algoritmos de diagnóstico de la TRMM se recogieron en los centros de salud y los laboratorios locales.
Resultados. La implementación paralela de una nueva prueba y el método actual crea demandas de recursos, personal, transportación de las muestras y sistemas de información adicionales a los costos de introducción de la nueva prueba. Eliminar la necesidad de cultivos primarios en laboratorios intermedios mediante la prueba de susceptibilidad a los medicamentos (PSM) directa en el laboratorio regional de referencia reduce significativamente la demora. La aplicación en el terreno de directivas nacionales bien definidas para las PSM es desigual. Si la fidelidad a las directivas nacionales fuera perfecta, la demanda de PSM aumentaría más de 50 veces, con implicaciones importantes para la capacidad de laboratorio.
Conclusiones. La implementación de un nuevo diagnóstico de TRMM presenta retos para el sistema de laboratorio, el proceso actual de PSM y la aplicación de las directivas nacionales en las clínicas periféricas. La evaluación de cada elemento puede optimizar el uso eficiente de una nueva herramienta diagnóstica. En particular, el fortalecimiento de los sistemas de transportación de muestras al laboratorio y el envío de los resultados a las clínicas solicitantes, además de la inversión en personal y recursos de laboratorio, son requisitos para aprovechar los beneficios de las nuevas pruebas diagnósticas de alto rendimiento y pueden brindar valor añadido a otros programas del sistema de atención sanitaria.