Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health

Costo estimado anual del tratamiento de la hipertensión arterial en Brasil

Objetivos. Estimar el costo directo anual del tratamiento de la hipertensión arterial sistémica (HAS) en los sistemas sanitarios público y privado de Brasil, evaluar su impacto económico en el presupuesto total de salud y determinar la proporción del producto interno bruto (PIB) que ocupó en 2005.
Métodos. Se empleó un modelo de árbol de decisión para determinar los costos directos según el uso estimado de varios recursos en el diagnóstico y la atención de la HAS, incluidos el tratamiento (con medicamentos y sin ellos), los exámenes complementarios, las visitas del médico, las evaluaciones nutricionales y las visitas a servicios de emergencia.
Resultados. El costo anual directo estimado del tratamiento de la HAS fue de aproximadamente US$ 398,9 millones en el sistema público y US$ 272,7 millones en el privado, lo que representó 0,08% del PIB en 2005 (mínimo: 0,05%; máximo: 0,16%). Con un gasto total en salud de cerca de 7,6% del PIB de Brasil, este costo representó 1,11% del costo total en salud (de 0,62% a 2,06%): 1,43% de los gastos totales del Sistema Único de Salud (de 0,79% a 2,75%) y 0,83% de los gastos del sistema privado (de 0,47% a 1,48%).
Conclusiones. Para garantizar servicios públicos o privados de salud basados en los principios de universalidad y equidad, con recursos limitados, los esfuerzos se deben enfocar en educar a la población en el cumplimiento de las medidas de prevención y el tratamiento de enfermedades, que como la HAS, requieren considerables recursos sanitarios.

Objectives. To estimate the direct annual cost of systemic arterial hypertension (SAH) treatment in Brazil’s public and private health care systems, assess its economic impact on the total health care budget, and determine its proportion of the 2005 gross domestic product (GDP).
Methods. A decision tree model was used to determine direct costs based on estimated use of various resources in SAH diagnosis and care, including treatment (medication and nonmedication), complementary exams, doctor visits, nutritional assessments, and emergency room visits.
Results. Estimated direct annual cost of SAH treatment was approximately US$ 398.9 million for the public health care system and US$ 272.7 million for the private system, representing 0.08% of the 2005 GDP (ranging from 0.05% to 0.16%). With total health care expenses comprising about 7.6% of Brazil’s GDP, this cost represented 1.11% of overall health care costs (0.62% to 2.06%)—1.43% of total expenses for the Unified Healthcare System (Sistema Único de Saúde, SUS) (0.79% to 2.75%) and 0.83% of expenses for the private health care system (0.47% to 1.48%).
Conclusion. To guarantee public or private health care based on the principles of universality and equality, with limited available resources, efforts must be focused on educating the population on prevention and treatment compliance in diseases such as SAH that require significant health resources.

Community participation in health: the challenge in Chile

Health care reforms implemented in Latin America and the Caribbean over the last 20 years have viewed community participation as a system-wide component. Nonetheless, these reform efforts have yet to break through the conceptual and operational barriers holding back the development and expansion of community participation.
In Chile, changes introduced to the health care system are far from achieving any real participation from the community. Therefore, the consumer’s role needs to be redefined from merely controlling the parts, to reaching across the whole system in a way that consumer input might identify and quickly correct any posible shortcomings in the health system’s design, as well as its operations.
With this in mind, the main challenges are to strengthen coordination among the various promotion and participation commitments, as well as community control, and to generate data and other evidence to assess the impact of community participation in health strategies.

En la década de los ochenta, la mayoría de los países de América Latina y el Caribe fueron tanto actores como testigos de un proceso de reformas del sector salud, impulsado principalmente por cambios epidemiológicos, demográficos y sociopolíticos, así como por propuestas de organismos internacionales dirigidas a reducir el gasto en salud. En los años noventa, las reformas se orientaron a promover la equidad, la calidad y la eficiencia en la utilización de los recursos, descentralizar los servicios y fortalecer las instancias de participación social en el sector. Hasta hoy, sin embargo, las evaluaciones en materia de participación social y su impacto en los sistemas de salud han sido escasas.

Objectives. To assess the challenges in reducing tuberculosis (TB) in prisons in Bolivia, Ecuador, and Paraguay and propose ways to address them through communication interventions.
Methods. Challenges to two central goals of TB control—early diagnosis of positive cases and successful application of the directly observed treatment, short course (DOTS) strategy— were examined. Data were gathered (through in-depth, structured interviews) and focus groups were conducted in the prisons that housed the largest number of male inmates in each country. Interviewees and focus group participants included program directors, administrative personnel, correctional health and security staff, and incarcerated people who were or had been under treatment for TB and had participated as “peers” in health services.
Results. The findings showed a range of entrenched obstacles for adequate TB control. Stigmatizing attitudes and low knowledge about TB among inmates and key prison personnel discouraged people living in prisons from seeking diagnosis and treatment. Systemic problems in prison health services, along with squalid living conditions, lack of coordination between national TB programs and prison health systems, and insufficient allocation of resources to health prevented the provision of adequate TB prevention and care.
Conclusion. In addressing the barriers to effective TB control in prison systems in Bolivia, Ecuador, and Paraguay, a participatory approach to communication is necessary.

Comunicación participativa para el control de la tuberculosis en cárceles de Bolivia, Ecuador y Paraguay

Objetivos. Identificar los desafíos para reducir la tuberculosis (TB) en cárceles de Bolivia, Ecuador y Paraguay y recomendar vías para solucionarlos mediante intervenciones informativas.
Métodos. Se analizaron las dificultades para alcanzar dos metas centrales del control de la TB: el diagnóstico temprano de los casos positivos y la aplicación exitosa del tratamiento bajo supervisión directa de curso corto. Se obtuvieron datos (mediante entrevistas estructuradas en profundidad) y se convocaron grupos focales en las cárceles con más reclusos hombres en cada país. Entre los entrevistados y el grupo focal había directores de programas, personal administrativo, sanitario y de seguridad de las cárceles, así como reclusos que recibían o habían recibido tratamiento contra la TB y que habían participado como “pares” en los servicios de salud.
Resultados. Se detectaron obstáculos arraigados que impedían el control adecuado de la TB. Las actitudes estigmatizadoras y el escaso conocimiento sobre la TB entre los reclusos y el personal clave de las prisiones desestimulaban la búsqueda de diagnóstico y tratamiento en las cárceles. Los problemas sistémicos de los servicios de salud de las prisiones, junto con las insalubres condiciones de vida, la falta de coordinación entre los programas nacionales de TB y los sistemas de salud de las prisiones, y la insuficiente asignación de recursos sanitarios impidieron brindar una prevención adecuada y un cuidado eficaz de la TB.
Conclusión. Para eliminar las barreras al control eficaz de la TB en los sistemas carcelarios de Bolivia, Ecuador y Paraguay se requiere de un enfoque participativo de comunicación.

Computer modeling and simulation of the patient-visit network within a Chilean public health service

Objective. To create a computerized model and simulation of the patient visit/ referrals process for a health care services organization within Chile’s public health care system.
Methods. The study was performed with a “system dynamics” focus. Data were collected from the health care service centers, and a referrals model was created. Specialty areas to be modeled were chosen based on the length of their waiting times.
Equations were defined for calculating care visits, referrals, and waiting times. Databases were designed and populated with centers’ data. The model was programmed and validated through comparisons with actual data. Scenarios were simulated that would reduce patient waiting time by increasing staff hours or improving diagnostic resolution at the primary care and specialty centers, or both.
Results. The modeling included 22 centers, 1 451 referral flows, and 12 medical specialty areas, in addition to general medicine. A total of 686 869 registered office visits, referrals, and waiting logs were processed. The validation yielded high determinant coefficients and a 10.43% percentage error regarding actual waiting time logs.
Conclusions. This methodology proved to be useful for modeling a health care network. An auto-referral process was observed where options were available, with opportunities for improvement in diagnostic resolution at the primary health care centers, as well as at the specialty centers. Moderate increases in diagnostic accuracy and office hours would completely eliminate waiting times at the specialty centers.

Objetivo. Modelizar y simular por computadora la red de atención de consultas médicas de un servicio de salud del sistema público chileno.
Métodos. El estudio se realizó bajo el enfoque de la “dinámica de sistemas”. Se recolectó información de los establecimientos del servicio de salud y se construyó un modelo de derivaciones. Se determinaron las especialidades a modelizar de acuerdo con la extensión de sus listas de espera. Se definieron las ecuaciones para el cálculo de las atenciones, las derivaciones y la espera. Se diseñaron las bases de datos y se volcó en ellas la información proveniente del servicio. Se programó y validó el modelo, comparándolo con los datos reales. Se simularon escenarios que permitieran reducir la espera mediante el aumento de las horas médicas, el mejoramiento de la capacidad resolutiva en atención primaria y compleja, o ambos.
Resultados. Se modelizaron 22 establecimientos, 1 451 flujos de derivaciones y 12 especialidades médicas además de medicina general. Se procesaron 686 869 registros de atenciones, derivaciones y listas de espera. La validación arrojó altos coeficientes de determinación y un error porcentual de 10,43% respecto de las listas de espera reales.
Conclusiones. La metodología mostró su utilidad para modelizar una red asistencial. Se observó un funcionamiento autorreferencial —según la capacidad instalada—, con posibilidades de intervención para mejorar la resolutividad, tanto en los centros de salud primarios como en los centros de especialidades. Un aumento moderado de la capacidad resolutiva y de las horas médicas permitiría la eliminación total de las listas de espera por consulta médica de especialidad.

Geometric coding and cluster analysis to assess metabolic control of patients with type 2 diabetes mellitus

Objective. Determine the frequency of combinations of higher-than-normal metabolic control parameters, using geometric coding and hierarchical cluster analysis, in patients with type 2 diabetes (DM2)
Methodology. A descriptive cross-sectional study was conducted in Mexico to assess a group of 1 051 patients with DM2. The inclusion criteria were to have one or more of the following values: fasting glucose of 130 mg/dL, total cholesterol of 240 mg/dL, total triglycerides of 200 mg/dL, Body Mass Index of 27 kg/m2, and systolic blood pressure higher than 130 mmHg or diastolic blood pressure higher than 85 mmHg. Through geometric coding, the frequencies of all combinations were obtained. Cluster analysis was used to determine similarities among the combinations.
Results. Using the proposed instrument, it was observed that the paired combinations with the highest number of subjects were hyperglycemia-hypertriglyceridemia (7.3%) and hyperglycemia-hypercholesterolemia (3.6%). The most frequent polycombinations were hyperglycemia-hypercholesterolemia-hypertriglyceridemia (13.2%) and hyperglycemia-hypertriglyceridemia-hypercholesterolemia-hypertension (10.5%).
Conclusions. Geometric coding and cluster analysis could become a suitable instrument for assessing the metabolic control of patients with DM2, as well as for identifying parameters that will help improve their monitoring and treatment.

Objetivo. Determinar la frecuencia de las combinaciones de los parámetros de control metabólico por arriba de lo normal, usando la codificación geométrica y el análisis jerárquico de conglomerados, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
Métodos. Se desarrolló en México un estudio transversal descriptivo para evaluar a un grupo de 1 051 pacientes con DM2, cuyos criterios de inclusión eran tener uno o más de los siguientes valores: glucosa en ayunas > 130 mg/dL, colesterol total > 240 mg/dL, triglicéridos totales > 200 mg/dL, índice de masa corporal > 27 kg/m2, y presión arterial sistólica mayor de 130 mmHg o presión arterial diastólica mayor de 85 mmHg. Por medio de codificaciones geométricas se obtuvieron las frecuencias de todas las combinaciones. Para definir similitudes entre las combinaciones se utilizó el método de análisis de conglomerados.
Resultados. Utilizando el instrumento propuesto, se observó que la combinación en pares con mayor número de sujetos estuvo representada por hiperglucemia-hipertrigliceridemia (7,3%) e hiperglucemia-hipercolesterolemia (3,6%). Las policombinaciones de mayor frecuencia fueron hiperglucemia-hipercolesterolemia-hipertrigliceridemia (13,2%) e hiperglucemiahipertrigliceridemia- hipercolesterolemia-hipertensión (10,5%).
Conclusiones. La codificación geométrica y el análisis por conglomerados podrían llegar a ser un instrumento idóneo para evaluar el control metabólico de los pacientes con DM2, así como para identificar parámetros que contribuyan a mejorar su monitoreo y su tratamiento.

Validation of an instrument for measuring the effects of oral health on the quality of life of older adults in Mexico

Objectives. Translate, culturally adapt, and validate a new Spanish version of the Oral Health Impact Profile (OHIP) for older persons in Mexico City, Mexico.
Methods. A validation study of the new version of OHIP-Mx-49 was carried out through interviews and clinical examinations of people aged 60 or older in the southern area of Mexico City. The following variables were analyzed: sociodemographic (age, sex, marital status, level of schooling, and whether the subject lived alone), clinical (current number of teeth, coronal and root caries, dental hygiene, and the use of removable prostheses and dentures), and self-perception (of the need for dental and general health care). The OHIP-Mx-49 value was calculated as the sum of the scores in seven dimensions: functional limitation, pain, psychological discomfort, physical disability, psychological disability, social disability, and handicap. The internal consistency (Cronbach’s alpha coefficient), replicability (intraclass correlation coefficient), and convergent and discriminant validity (Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests) were assessed.
Results. Of the 131 people interviewed (average age: 73.8 ± 8.3 years), 77.9% were women. High internal consistency values were obtained for the OHIP-Mx-49 (0.96) and the dimensions (0.79-0.86), and replicability in the instrument (0.877) and all the dimensions except social disability (0.176). The average OHIP-Mx-49 score was 37.1 ± 35.3; higher scores were observed in people with 1–9 teeth (P = 0.02), people who did not have coronal caries (P = 0.02), and people who perceived a need for dental care (P = 0.01).
Conclusions. The OHIP-Mx-49 is a reliable and valid instrument that can be used with older Mexicans.

Objetivos. Traducir, adaptar culturalmente y validar una nueva versión en español del instrumento denominado perfil de impacto de la salud bucal (OHIP) en adultos mayores de la Ciudad de México, México.
Métodos. Estudio de validación de la nueva versión OHIP-Mx-49 mediante entrevistas y exámenes clínicos a personas de 60 años o más del sur de la Ciudad de México. Se analizaron variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, nivel de escolaridad y si vive solo), clínicas (número de dientes presentes, caries coronal y radicular, higiene de la dentadura, y uso de prótesis removible y dentadura total) y de autopercepción (necesidad de tratamiento dental y de salud general). Como valor del OHIP-Mx-49 se tomó la suma de las puntuaciones alcanzadas en sus siete dimensiones: limitación funcional, dolor, incomodidad psicológica, inhabilidad física, inhabilidad psicológica, inhabilidad social e incapacidad. Se evaluó la consistencia interna (coeficientes a de Cronbach), la repetibilidad (coeficiente de correlación intraclase) y la validez convergente y discriminativa (pruebas de Mann-Whitney y de Kruskal-Wallis).
Resultados. De las 131 personas entrevistadas (edad promedio: 73,8 ± 8,3 años), 77,9% eran mujeres. Se obtuvieron valores elevados de consistencia interna, tanto del OHIP-Mx-49 (0,96) como de las dimensiones (0,79–0,86), y de repetibilidad en el instrumento (0,877) y todas las dimensiones, excepto inhabilidad social (0,176). La puntuación promedio del OHIPMx- 49 fue de 37,1 ± 35,3; se observaron mayores puntuaciones en las personas con 1–9 dientes (P = 0,02), las que no presentaron caries coronal (P = 0,02) y las que percibían necesitar tratamiento dental (P = 0,01).
Conclusiones. El OHIP-Mx-49 es un instrumento confiable y válido que puede aplicarse en adultos mayores mexicanos.

Objective. Determine the correlation between the low cognitive performance recorded in 2001 in the National Study on Health and Aging in Mexico (ENASEM) and the mortality reported in 2003 during the second phase of that same study.
Methods. The subjects selected were people aged 50 or over who had completed the sections in the 2001 survey pertaining to cognitive exercises, health status, and functionality and assistance with daily activities. Cognitive performance was assessed in 2001 using an abridged version of the Cross-Cultural Cognitive Examination (scale: 0 to 80 points). In 2003, there was a follow-up to the interviewees, in which their survival or death was recorded.
Results. The groups of interviewees scoring less than 40 had a cumulative survival rate of 96.1%, with a mean of 26.49 months of survival (CI 95% 26.41–26.57), while those scoring 40 points or over had a cumulative survival rate of 98.7%, with a mean of 28.76 months (CI 95% 28.68–28.85) (Log Rank X2 = 59,230 P < 0,001). A score of less than 40 in the cognitive assessment was associated with a relative risk of death of 1.863 (CI: 95% 1.30–2.65) in the multivariate analysis. Also associated with higher mortality was older age, self-reported diabetes, cancer, having smoked at some time, receiving assistance in at least one instrumental activity of daily living, and scoring higher on the depression scale.
Conclusions. A score of less than 40 in the abridged version of the Cross-Cultural Cognitive Examination was independently correlated with an increase in mortality within the next two years.

Objetivo. Determinar la asociacion entre un bajo desempeno cognoscitivo registrado en 2001 en el Estudio Nacional sobre Salud y Envejecimiento en Mexico (ENASEM), y la mortalidad notificada en 2003 en la segunda vuelta del mismo estudio.
Metodo. Se seleccionaron sujetos de 50 o mas anos de edad que hubiesen completado las secciones de la encuesta de 2001 sobre ejercicios cognoscitivos, estado de salud, y funcionalidad y ayuda para el desempeno de actividades cotidianas. El desempeno cognoscitivo fue evaluado en 2001 utilizando una version reducida del Examen Cognoscitivo Transcultural (escala de 0 a 80 puntos). En 2003 se realizo el seguimiento de los entrevistados y se registro su supervivencia o mortalidad.
Resultados. Los grupos de entrevistados con puntaje menor a 40 notificaron una supervivencia acumulada de 96,1% y una media de 26,49 meses de supervivencia (IC 95% 26,41. 26,57), mientras que los de 40 o mas puntos informaron una supervivencia acumulada de 98,7% y una media de supervivencia de 28,76 meses (IC 95% 28,68.28,85) (Log Rank ƒÔ2 = 59,230 P < 0,001). Un puntaje menor a 40 en la evaluacion cognoscitiva se asocio con un riesgo relativo de muerte de 1,863 (IC 95% 1,30.2,65) en el analisis multivariado. Tambien se asociaron con tasas mas altas de mortalidad una mayor edad, autoinforme de diabetes, cancer, haber fumado alguna vez, recibir ayuda en al menos una actividad instrumentada de la vida diaria y tener un mayor puntaje en la escala de depresion.
Conclusiones. Un puntaje menor a 40 en la version abreviada del Examen Cognoscitivo Transcultural se asocio independientemente con un incremento en las tasas de mortalidad dentro de los dos anos siguientes.

Conceptual model for identifying factors relevant to the safety of children in school buses

Objective. Prepare a conceptual model that facilitates understanding of the relationships between the variables that lead children to adopt postures in school transportation vehicles that increase injuries in traffic accidents.
Methods. For identification of the variables, direct information on school transportation was collected through focus groups, with bus aides and bus drivers, on-board filming during the transport of children, and recording of the dimensions of components in different types of school buses. The information collected was analyzed using the Atlas.ti v6 software and the construction of a model through deduction.
Results. Important relationships were found between adoption of potentially hazardous postures by children during transport to and from school and the seat and seat belt dimensions, the characteristics of the transportation service, and the role of bus aides.
Conclusions. In order to adopt coherent interventions in school transportation safety, it is necessary to consider not only the technical aspects of the vehicle or posture that are controlled in crash tests but the specific variables of the activities that lead children to adopt postures that put them at greater risk of injury.

Objetivo. Elaborar un modelo conceptual que permita comprender las relaciones entre las variables que llevan a los niños a adoptar posturas en los vehículos de transporte escolar que incrementan los efectos lesivos en caso de accidentes de tránsito.
Métodos. Para la identificación de las variables se recolectó información directa de la actividad del transporte escolar por medio de grupos de enfoque, con asistentes de ruta y conductores de estos vehículos, la filmación interior de autobuses durante el transporte de los niños, y el registro de dimensiones de componentes en diferentes tipos de autobuses escolares. El análisis de la información recolectada se hizo mediante el software Atlas ti v6 y, la construcción del modelo, por medio de un proceso deductivo.
Resultados. Se encontraron relaciones importantes entre la adopción de posturas potencialmente riesgosas por parte de los niños durante el transporte escolar y las características dimensionales de los asientos y cinturones de seguridad, las características del servicio de transporte y el rol del asistente de ruta.
Conclusiones. Para llevar a cabo intervenciones coherentes y específicas en el ámbito de la seguridad en el transporte escolar, se deben considerar no solo aspectos técnicos concernientes al vehículo o condiciones posturales controladas en pruebas de choque en laboratorio, sino también las variables específicas de la actividad que llevan a los niños a adoptar posturas que incrementan el riesgo de lesiones.

Public financing of health research in five Latin American countries

Objectives. Describe the public subsystems of the national health research systems (SNIS) in five Latin American countries (Argentina, Bolivia, Chile, Paraguay, and Uruguay), emphasizing the types of institutional arrangements in place in each country to promote, develop, and sustain their SNIS, as well as explicit or implicit mechanisms for prioritizing health research projects.
Methods. The bodies responsible for managing the public resources allocated to finance health research projects in the five countries studied were identified. The types of projects financed were then analyzed—using a matrix constructed by area and object of study—, certain characteristics of the principal investigators, and the sums allocated between 2002 and 2006.
Results. Only the countries with greater resources or better developed networks of investigators have formal structures for allocating funds with regular calls for proposals and fixed rules. None of them has explicit comprehensive mechanisms for prioritizing health research. Moreover, the health research priorities in the countries vary widely. In this regard, it is significant that problems such as “nutrition and the environment” or “violence and accidents” receive little attention in most countries. The same holds true for a number of public health issues in some countries. In contrast, the research in the “hard sciences” absorbs up to one-third of the total resources for research.
Conclusions. Many questions arise about the ability of these countries to adapt and generate new knowledge, as well as the nearly nonexistent research on social, economic, and cultural determinants, or on health services and systems that have a high impact on groups with limited access to health care. Explicit priorities should be set with stakeholders for the health research agenda, and mechanisms should be adopted for monitoring and following up health research financing by subject and area of study.

Objetivos. Describir los subsistemas públicos de los Sistemas Nacionales de Investigación en Salud (SNIS) en cinco países de América Latina (Argentina, Bolivia, Chile, Paraguay y Uruguay), con énfasis en los tipos de arreglos institucionales que se observan en cada país para promover, desarrollar y sostener sus SNIS, así como en los mecanismos explícitos o implícitos de priorización de proyectos de investigación en salud.
Métodos. Se identificó a los organismos responsables de manejar los recursos públicos destinados a financiar proyectos de investigación en salud en los cinco países estudiados. Luego se analizaron los tipos de proyectos que fueron financiados —utilizando una matriz por área y objeto de estudio—, ciertas características de los investigadores principales y los montos asignados entre 2002 y 2006.
Resultados. Solamente los países con mayores recursos o con redes de investigadores más desarrolladas poseen estructuras formales de asignación de fondos, con convocatorias periódicas y reglas estables, y ninguno cuenta con mecanismos explícitos e integrales de priorización para la investigación en salud. A su vez, las prioridades de investigación en salud presentan diferencias importantes entre países. En este sentido, es notorio que ciertos problemas, como “nutrición y medio ambiente” o “violencia y accidentes”, reciban escasa atención en la mayoría de los países, al igual que varios temas de salud pública en algunos otros. Contrariamente, la investigación referida a “ciencias básicas” absorbe hasta un tercio de los recursos totales para investigación.
Conclusiones. Surgen numerosos interrogantes acerca de la capacidad de estos países para adaptar y generar nuevos conocimientos, y de la casi inexistente investigación sobre condicionantes sociales, económicos y culturales o sobre servicios y sistemas de salud, de alto impacto en grupos con acceso limitado al cuidado de la salud. Es necesario establecer explícitamente las prioridades en la agenda de investigación en salud, en consenso con las partes interesadas, así como incorporar mecanismos de monitoreo y seguimiento por temas y áreas de estudio del financiamiento de la investigación en este campo.