Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health

Objective. To assess risk factors for chronic noncommunicable disease (CND) and to identity social inequalities in their distribution among the adult Brazilian population.
Methods. Study of CND risk factors (including tobacco use, overweight and obesity, low fruit and vegetable intake (LFVI), insufficient leisure-time physical activity (LTPA), sedentary lifestyle, and alcohol abuse, among other risks) in a probabilistic sample of 54 369 individuals from Brazil’s 26 state capitals and Federal District, in 2006, using the Surveillance System of Risk and Protective Factors for Chronic Non-Communicable Diseases through Telephone Interviews (VIGITEL), a computer-assisted telephone interviewing (CATI) survey system, and calculated age-adjusted prevalence ratios for trends in education levels using Poisson regression with linear models.
Results. Men reported higher tobacco use, overweight, LFVI, sedentary lifestyle, and alcohol abuse versus women, but lower insufficient LTPA. In men, education was associated with increased overweight and sedentary lifestyle, but decreased tobacco use, LFVI, and insufficient LTPA. Among women, education was associated with decreased tobacco use, overweight, obesity, LFVI, and insufficient LTPA, but increased sedentary lifestyle.
Conclusion. In Brazil, prevalence of CND risk factors (except insufficient LTPA) is higher in men. For both sexes, the CND risk factor prevalence ratio is influenced by level of education.

Prevalencia y distribución social de los factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles en Brasil

Objetivos. Evaluar los factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) e identificar las desigualdades sociales relacionadas con su distribución en la población adulta brasileña.
Métodos. Se estudiaron los factores de riesgo de ECNT (entre ellos el consumo de tabaco, el sobrepeso y la obesidad, el bajo consumo de frutas y vegetales [BCFV], la insuficiente actividad física en el tiempo de ocio [IAFTO], el estilo de vida sedentario y el consumo excesivo de alcohol) en una muestra probabilística de 54 369 adultos de 26 capitales estatales de Brasil y el Distrito Federal en 2006. Se utilizó el Sistema de Vigilancia de los Factores Protectores y de Riesgo para Enfermedades Crónicas No Transmisibles por Entrevistas Telefónicas (VIGITEL), un sistema de encuestas telefónicas asistido por computadora, y se calcularon las prevalencias ajustadas por la edad para las tendencias en cuanto al nivel educacional mediante la regresión de Poisson con modelos lineales.
Resultados. Los hombres informaron mayor consumo de tabaco, sobrepeso, BCFV, estilo de vida sedentario y consumo excesivo de alcohol que las mujeres, pero menos IAFTO. En los hombres, la educación se asoció con un mayor sobrepeso y un estilo de vida sedentario, pero con un menor consumo de tabaco, BCFV e IAFTO. En las mujeres, la educación se asoció con un menor consumo de tabaco, sobrepeso, obesidad, BCFV e IAFTO, pero aumentó el estilo de vida sedentario.
Conclusiones. En Brasil, la prevalencia de factores de riesgo para ECNT (excepto IAFTO) es mayor en los hombres que en las mujeres. En ambos sexos, el nivel de educación influye en la prevalencia de los factores de riesgo para ECNT.

Cuba, a relatively poor, socialist, developing country has the lowest rate of HIV infection in the Caribbean subregion and a rate among the lowest in the world. Yet when we look at the published explanations for this, outside Cuba, we face a wall of controversy and disdain. A fair amount of the criticism seems due to ideological wars and the economic blockade by the United States of America (US) imposed on Cuba. The latter certainly undermines communication, scientific exchange, and understanding.

La infección por el VIH/sida en Cuba: lecciones y retos

Cuba presenta la tasa más baja de infección por el VIH en el Caribe. Este análisis toma en cuenta diferentes puntos de vista acerca de cómo Cuba alcanzó ese estatus y busca identificar los elementos clave de su éxito relativo. Contrario a lo expresado por una buena parte de la literatura extranjera, el aislamiento de los pacientes desempeñó un papel menor. Desde la perspectiva de los cubanos, los elementos de mayor peso fueron: la cooperación intersectorial, la vigilancia epidemiológica, la educación, la búsqueda dirigida y el tamizaje de los contactos, la cobertura gratuita de la salud pública y la solidaridad social. Los enfoques desarrollados más recientemente han sido la promoción de salud, la inclusión sexual, el programa llamado “hospital de día”, la educación continua de los pacientes, un mayor papel de los pares educadores y la cobertura de 100% de los seropositivos con el tratamiento antirretroviral.

Response to AIDS in Brazil: contributions of social movements and the sanitary reform

This paper briefly outlines how the political scenario and the mobilization of different actors have contributed to the construction of a public health policy in response to the AIDS epidemics in Brazil. Three factors are presented and discussed: the political context of the 1980s, characterized by redemocratization, growth of social movements, and consolidation of the Brazilian health care reform; the socio-cultural context of the 1970s and 1980s, characterized by achievement of individual freedom, which was key to the organization of the AIDS movement; and finally the actions carried out in the international scenario to support the sustainability of the Brazilian domestic policy and the reinforcement of a global response to face the epidemics in lower-middle income economies.

Desde o surgimento da aids no Brasil, em 1983, mais de 205 mil mortes e 506 mil casos foram registrados no país (1, 2). No mundo, somente no ano de 2007, foram 2,7 milhões de novas infecções e 2 milhões de mortes, a maior parte em países de média e baixa renda (3). Para traçar um paralelo, buscando situações semelhantes, com um número tão grande de vítimas, é preciso voltar a outras épocas — como a idade média, quando a peste negra dizimou cerca de 20 milhões de vidas, o que representava uma parcela expressiva da população europeia, ou o início do século XX, quando a gripe espanhola matou entre 20 e 50 milhões de pessoas em todo o mundo (4, 5).

Objectives. To determine what proportion of El Paso (Texas, United States of America) residents access health care services in Mexico, which services they use, and why they cross for care.
Methods. A cross-sectional, telephone survey of El Paso County residents was conducted from October–November 2007 to determine use of health care services in Mexico. At total of 2 560 telephone interviews were completed. Descriptive statistics and Chi-square analysis were used to determine the proportion crossing the US-Mexico border for care and identify correlates of crossing.
Results. The proportion of El Paso residents that had crossed into Mexico for some type of health care service during the two years prior to the survey interview was 32.5%. Of border crossers, 27.1% used health services; 63.2%, dental services; 82.0%, pharmacy; and 9.8%, traditional healers. Reasons given were cost, lack of health insurance, language barriers, and convenience. Hispanic ethnicity, having lived in Ciudad Juárez, being uninsured, and younger age were associated with crossing. The majority were satisfied with the health services received.
Conclusions. Crossing the border to access health care services in Mexico is not uncommon for US residents living in El Paso County, Texas. Given the high rate of uninsured in the United States and the increasingly stringent security requirements, health policies may be needed that allow for cross-border care, making use of this alternative health care system easier and safer.

Utilización transfronteriza de los servicios de salud por residentes en los Estados Unidos que viven cerca de la frontera con México

Objetivos. Determinar la proporcion de habitantes de El Paso (Texas, Estados Unidos de America) que acceden a los servicios de salud de Mexico, los servicios utilizados y las razones para buscar atencion del otro lado de la frontera.
Metodos. Se realizo un estudio transversal mediante encuesta telefonica a personas residentes en el condado de El Paso. La encuesta se aplico a 2 560 personas entre octubre y noviembre de 2007 para determinar el uso de servicios de salud en Mexico. Se utilizaron metodos de estadistica descriptiva y la prueba de la ƒÔ2 para determinar la proporcion de personas que cruza la frontera de los Estados Unidos hacia Mexico en busca de atencion sanitaria e identificar los factores relacionados con ello.
Resultados. La proporcion de habitantes de El Paso que han cruzado a Mexico en busca de algun tipo de atencion sanitaria en los 2 anos previos al estudio fue de 32,5%. De los que cruzaron la frontera, 27,1% utilizaron servicios medicos; 63,2% servicios estomatologicos; 82,0% farmaceuticos y 9,8% curanderos. Las razones ofrecidas fueron: el costo, no tener seguro de salud, las barreras idiomaticas y la conveniencia. Los factores asociados con el cruce de la frontera fueron ser hispano, haber vivido en Ciudad Juarez, no tener seguro y una menor edad. La mayoria se manifesto satisfecha con los servicios de salud recibidos.
Conclusiones. Entre los residentes del condado de El Paso, Texas, es frecuente el cruce de la frontera para acceder a los servicios de salud de Mexico. Dada la elevada proporcion de personas sin seguro medico en los Estados Unidos y los requisitos cada vez mas rigurosos para obtener un seguro, se necesitarian politicas de salud que permitan la atencion sanitaria transfronteriza, con el uso de un sistema alternativo de salud mas facil y seguro.

Direct medical costs of invasive pneumococcal disease and radiologicallydiagnosed pneumonia among Chilean children

Objectives. To determine the direct medical costs of health care services for cases of invasive pneumococcal disease (IPD) and pneumonia acquired in the community and confirmed by radiology (NAC-Rx) among Chilean children.
Methods. A prospective follow-up study of the health services delivered to 594 children 0–35 months of age with IPD and 1 489 children 1–35 months with NAC-Rx, diagnosed and treated by organizations within public health network of the Región Metropolitana de Chile. The value of the health services was established according to rates supplied by the Fondo Nacional de Salud (FONASA, the National Health Fund) and prices charged by two private clinics. The national IPD and NAC-Rx rates were estimated to calculate the total national economic burden for the population covered by state health insurance.
Results. The mean cost of cases requiring hospitalization was US$ 1 056.20 for IPD and US$ 594.80 for NAC-Rx, while that of cases treated by out-patient services was US$ 77.70 and US$ 65.20, respectively. The cost of the same services for in-patient care at the private clinics was US$ 4 484.10 and US$ 2 962.70 at one clinic and US$ 9 967.50 and US$ 6 578.40 at the other. The estimated national annual cost of services for children under 5 years of age, according to FONASA rates, was US$ 789 045 for IPD and US$ 13 823 289 for NAC-Rx.
Conclusions. The high demand for services and financial resources for NAC-Rx in children 0–3 years of age is a tremendously powerful public health reason to support the routine use of pneumococcal vaccination in Chilean children.

Objetivos. Determinar los costos médicos directos relacionados con la atención sanitaria de los casos de enfermedades neumocócicas invasoras (ENI) y neumonías adquiridas en la comunidad confirmadas mediante radiología (NAC-Rx) en niños chilenos.
Métodos. Estudio de seguimiento prospectivo de las prestaciones de salud entregadas a 594 niños de 0 a 35 meses con ENI y 1 489 niños de 1 a 35 meses con NAC-Rx, diagnosticados y tratados en establecimientos de la red pública de salud de la Región Metropolitana de Chile. Las prestaciones se valoraron según las tarifas del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y los precios de dos clínicas privadas. Se estimó la incidencia nacional anual de ENI y NAC-Rx para calcular la carga económica total nacional de la población afiliada al seguro de salud estatal.
Resultados. Los costos promedio de los casos que requirieron hospitalización fueron US$ 1 056,20 para las ENI y US$ 594,80 para las NAC-Rx, mientras que para los casos tratados en forma ambulatoria fueron US$ 77,70 y US$ 65,20, respectivamente. Los precios por los mismos servicios de internación fueron US$ 4 484,10 y US$ 2 962,70 en una de las clínicas privadas y US$ 9 967,50 y US$ 6 578,40 en la otra. El costo anual nacional estimado de la atención de los niños menores de 5 años según las tarifas de FONASA fue de US$ 789 045 para las ENI y US$ 13 823 289 para las NAC-Rx.
Conclusiones. La alta demanda asistencial y económica por NAC-Rx en niños de 0 a 3 años es una razón de salud pública tremendamente poderosa que apoya el uso sistemático de la vacunación antineumocócica en niños chilenos.

National public health institutes: a coordinated and comprehensive approach toward influenza A H1N1 and other threats to public health

The current influenza A H1N1 epidemic has demonstrated once again the importance of being able to count on robust, coordinated, and comprehensive public health systems. Countries that do rely on such health systems have proven to recognize, diagnose, and treat influenza in a timely manner, and to provide the public with the education needed to minimize the number of deaths and acute cases. The International Association of National Public Health Institutes (IANPHI) recommends that all countries begin to coordinate their national public health efforts. IANPHI offers its support and guidance to all who would create or strengthen their national public health institutes. By strengthening national public health systems, the ability to collaborate and the security of all countries is heightened. These institutions exist for the public good, and any improvements made to them are also a contribution toward better health for the population.

Por lo general, el público no reconoce en su justa medida el papel que desempeñan los sistemas nacionales de salud y sus instituciones de salud pública, especialmente cuando funcionan bien. Solamente cuando se presenta un desafío o una crisis de salud pública —como los brotes de enfermedades infecciosas, los desastres naturales o los aumentos alarmantes en las tasas de enfermedades crónicas o de lesiones— quedan expuestos los puntos débiles de los sistemas nacionales de salud pública y se hace notar la necesidad de robustecerlos y de establecer enfoques coordinados para la prevención y el control de las enfermedades (1, 2).

Development of primary health care competencies

Given that the lack of qualified human resources devoted to primary health care (PHC) is one of the reasons why Alma Ata goals are as yet unattained, PAHO/WHO sponsored the design and implementation of a virtual course for training health care professionals at this level. The course was designed around competencies identified as being necessary for renewing primary care, founded on the premise that providing quality, sustainable services amenable to the public must emanate from professionals who lead the change process at all levels in the system. In this first phase, instruction is aimed at PHC leaders, managers, and other decision makers. The course is offered through the Virtual Public Health Campus and is 27 weeks long.

Han pasado más de 30 años desde que se introdujo4 en Alma Ata el concepto de atención primaria de salud (APS), una iniciativa dirigida a mejorar la equidad en el acceso a los servicios y la eficiencia en el uso de los recursos de salud, con un fuerte énfasis en la atención preventiva y en las poblaciones menos favorecidas. Una de sus premisas era que en muchos casos las causas de las enfermedades trascienden al sector de la salud y por lo tanto deben abordarse con un enfoque en el cual participe toda la sociedad (1).

Encouraged by a solid commercial structure and growing cultural influence, information and communication technologies for health (ICTH) appear as a natural reference point for matters of self-care. As a first trend, ICTH involved end user consultations to websites specializing in health. Soon after, the development of algorithms focused on the identification of illnesses to meet the needs of consumers seeking distant, impersonal technical advice. Despite the comfort and confidentiality, there is evidence that such resources have generated more doubt and anxiety than meaningful clarifications. According to the literature, users seem to have difficulties in identifying and naming their own symptoms, in addition to having to choose between shallow or alarmist advice. Despite the investments made in providing information, most sources of information do not rely on previous cultural studies about how users interpret their health conditions when resorting to selfdiagnosis, which ends up by pushing them, paradoxically, to look for specialists.

A Internet tem se apresentado como recurso valioso no acesso às informações necessárias ao autocuidado, assim como na interação entre profissionais e seus clientes (1–3). Encorajadas por um aparato comercial de crescente influência nessa área de produção e por teóricos entusiastas (4), as tecnologias de informação e comunicação em saúde (TICS) buscam alcançar a qualidade da informação e se aprimoram quanto ao empoderamento do consumidor (1, 5). O contexto da elevação exponencial dos custos assistenciais, associado ao acesso hierarquizado, não-universal, aos serviços de saúde (sobretudo no cenário norte-americano) parece ter gerado demandas em saúde mal contempladas em uma sociedade cada vez mais conectada à “grande rede de informação” (4). Perante tais perspectivas, surgiram os primeiros sites de saúde direcionados à população leiga. A disponibilização de informações técnicas na Internet prenunciou o surgimento de uma nova saúde pública (6), centrada no autoesclarecimento e na autorresponsabilização dos usuários em questões ligadas à sua saúde (7). Entretanto, a disseminação de sites de duvidosa qualificação, a oferecer informações enviesadas para a divulgação de produtos comerciais, levantou questionamentos sobre a qualidade educacional das informações disseminadas nesses formatos (8).

Objective. The nominal registration system of Uruguay’s national immunization program (NIP) tracks administered vaccines on a paper form filled out after each vaccination and collated into a national database, thus allowing for individual follow-up. This study performed a comprehensive assessment of the quality of Uruguay’s immunization data in November 2006 to evaluate the validity of the information and to confirm the high national immunization coverage reported by the program.
Methods. The research team analyzed the concordance of the operational-level numerators (infant immunization data from 18 public and private vaccination centers in six country departments) with department- and national-level data, and compared the national-level (NIP) infant denominators with other official sources. A standardized questionnaire was used to evaluate system performance at the operational (vaccination center), department, and national level. Rapid house-to-house monitoring was conducted to generate additional coverage estimates.
Results. Numerator accuracy throughout the data flow was 100%, and national-level denominators appeared to be exhaustive. Overall system performance was excellent (proper archiving and recording of form data, sufficient supply of forms, timely flow of information, adequate defaulter tracing practices and computer system security). The main weaknesses were the degree of data analysis and feedback to peripheral levels. House-to-house monitoring showed high overall immunization coverage (97%).
Conclusion. Uruguay’s NIP registration system produces remarkably reliable information, ensuring valid measurement of immunization coverage. In addition, by allowing for monitoring of each child’s current vaccination status, it facilitates management of interventions designed to reduce vaccination default and thus helps achieve the country’s high level of coverage.

Evaluación de la calidad de los datos de vacunación generados por el sistema nacional de registro individual en Uruguay, 2006

Objetivos. El sistema de registro nominal del programa nacional de vacunación (PNV) de Uruguay registra las vacunas administradas en un modelo en papel que se llena después de cada vacunación y se introduce en una base de datos nacional, lo que permite el seguimiento individual. En este estudio, realizado en noviembre de 2006, se hizo un análisis integral de la calidad de los datos de vacunación en Uruguay para evaluar la validez de la información y confirmar la alta cobertura nacional de vacunación informada por el programa.
Métodos. Se analizó la concordancia de los numeradores operacionales (datos de vacunación infantil de 18 centros de vacunación públicos y privados de seis departamentos del país) con los datos departamentales y nacionales, y se compararon los denominadores del PNV infantil a nivel nacional con los de otras fuentes oficiales. Se empleó un cuestionario estandarizado para evaluar el desempeño del sistema en los niveles operacional (centros de vacunación), departamental y nacional. Se realizó un monitoreo rápido de casa en casa para obtener estimados adicionales de la cobertura.
Resultados. La precisión de los numeradores en todo el flujo de datos fue de 100% y los denominadores a nivel nacional al parecer eran exhaustivos. El desempeño general del sistema fue excelente (archivo y registro adecuados de los datos, suministro suficiente de modelos, flujo oportuno de información, práctica adecuada de rastreo de fallas y sistema apropiado de seguridad informática). Las principales debilidades fueron el grado de análisis de los datos y la retroalimentación a las instancias periféricas. El monitoreo de casa en casa mostró una alta cobertura general de vacunación (97%).
Conclusiones. El sistema uruguayo de registro del PNV genera una información notablemente confiable, lo que asegura la validez de la medición de la cobertura de vacunación. Además, al permitir el monitoreo del estado de vacunación actual de cada niño, facilita la aplicación y el control de intervenciones diseñadas para reducir las omisiones en la vacunación y ayudar así a alcanzar un alto nivel de cobertura en el país.

Objectives. In a pilot implementation project of the microscopic-observation drugsusceptibility methodology, we conducted a process evaluation to identify health system and logistic challenges that need to be addressed in order to harness the benefits of rolling out promising new diagnostic tools for multidrug-resistant tuberculosis (MDRTB).
Methods. Regional data relating to health system practices and performance related to the MDRTB diagnostic algorithm were collected at health center, local, and regional laboratories.
Results. Parallel implementation of a new test and an existing method creates demands on funds, personnel, sample transport, and information systems in addition to new test startup costs. Obviating the need for primary culture at intermediate laboratories through direct drug susceptibility testing (DST) at the regional reference laboratory significantly reduces delay. Field application of well-defined national guidelines for DST is patchy. If fidelity to national guidelines were perfect, DST requests would increase more than 50-fold, with important implications for laboratory capacity.
Conclusions. Implementing a new MDRTB diagnostic presents challenges to the laboratory environment, the existing DST process, and the application of national guidelines in peripheral clinics. Assessing each element can maximize efficient use of a new tool. Specifically, strengthening systems for transferring samples to the laboratory and delivering results to the requesting clinic in addition to investing in personnel and laboratory resources are integral to harnessing the benefits of high-performance new diagnostic tests and can bring added value to other programs in the health care system.

Preparativos de campo y laboratorio: retos para la introducción de nuevos diagnósticos de la tuberculosis multirresistente

Objetivos. En un proyecto piloto para la implementación de la metodología de observación microscópica para determinar la susceptibilidad a medicamentos se identificaron los retos logísticos y del sistema de salud que se deben atender para aprovechar los beneficios de nuevas y prometedoras herramientas diagnósticas para la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos (TRMM).
Métodos. Los datos regionales sobre las prácticas y el desempeño del sistema de salud relacionados con los algoritmos de diagnóstico de la TRMM se recogieron en los centros de salud y los laboratorios locales.
Resultados. La implementación paralela de una nueva prueba y el método actual crea demandas de recursos, personal, transportación de las muestras y sistemas de información adicionales a los costos de introducción de la nueva prueba. Eliminar la necesidad de cultivos primarios en laboratorios intermedios mediante la prueba de susceptibilidad a los medicamentos (PSM) directa en el laboratorio regional de referencia reduce significativamente la demora. La aplicación en el terreno de directivas nacionales bien definidas para las PSM es desigual. Si la fidelidad a las directivas nacionales fuera perfecta, la demanda de PSM aumentaría más de 50 veces, con implicaciones importantes para la capacidad de laboratorio.
Conclusiones. La implementación de un nuevo diagnóstico de TRMM presenta retos para el sistema de laboratorio, el proceso actual de PSM y la aplicación de las directivas nacionales en las clínicas periféricas. La evaluación de cada elemento puede optimizar el uso eficiente de una nueva herramienta diagnóstica. En particular, el fortalecimiento de los sistemas de transportación de muestras al laboratorio y el envío de los resultados a las clínicas solicitantes, además de la inversión en personal y recursos de laboratorio, son requisitos para aprovechar los beneficios de las nuevas pruebas diagnósticas de alto rendimiento y pueden brindar valor añadido a otros programas del sistema de atención sanitaria.