Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health

English

The relationships between organizations for technical cooperation in health and private consulting businesses

In recent years, agencies that provide technical cooperation in health have increased their contractual relationships with private consulting entities. This has made it possible to respond in a timely manner to the support needs that countries have, to develop skills at the national level, and to reduce the operating costs for the cooperation agencies. However, these relationships risk moving the cooperation agencies away from generating ideas and new knowledge, which, until recently, was considered one of their essential roles. Contracting with private enterprises will almost certainly increase in the coming years. This makes it worth reviewing the tasks that correspond to the cooperation agencies in this scenario as well as mechanisms to see that these relationships result in the greatest benefit for deprived groups. Actions that can be undertaken immediately include organizing the "structural capital" (such as programs, databases, strategies, and organizational "culture," structure, systems, and procedures) of the technical cooperation agencies, precisely identifying tasks that cannot be delegated, and adequately designing and controlling terms of reference.

English

The radiological health program of the Pan American Health Organization (PAHO) was established in 1960. Although the program has undergone various organizational changes, it continues to operate to this date. It has been operational through the administrations of five of the Directors of the Pan American Sanitary Bureau (PASB), which is PAHO’s Secretariat, and has been located in various PAHO divisions or areas of work. Its program emphasis has evolved with the requirements of the Member States of PAHO. However, the program has essentially remained a unit with activities in research, training, radiation protection, and services in the areas of public health and clinical medicine.

Español

Historia del programa de radiología y radioprotección de la Organización Panamericana de la Salud

El programa de radiología y radioprotección de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se estableció en 1960. En ese entonces, las superpotencias mundiales se enfrascaban en la carrera armamentista; hacían pruebas con armas nuc1eares en la atmósfera y los pueblos y gobiernos del mundo les temían a los efectos de la lluvia radiactiva. Además, se comenzaba a fomentar el uso pacífico de las radiaciones en la medicina, la investigación y la industria, por lo cual se necesitaba una protección adecuada contra estas nuevas formas de energía. Como se señaló en el Informe anual del Director de la OPS, los objetivos de ese nuevo programa de la Organización eran: 1) incentivar la adopción de reglamentos aplicables al uso de las radiaciones en consonancia con las recomendaciones de la Comisión Internacional de Protección Radiológica; 2) promover la enseñanza de la física médica y de la protección radiológica; 3) ayudar a desarrollar las aplicaciones de los radioisótopos en el diagnóstico, el tratamiento y la investigación médica; y 4) impulsar las investigaciones relacionadas con el uso de las radiaciones en la medicina, la salud pública y la veterinaria.

Durante casi medio siglo, el programa de radiología y radioprotección de la OPS ha centrado su atención en diversos temas, según las necesidades y prioridades de los Estados Miembros. Para ello siempre ha contado con personal altamente calificado capaz de asesorar a los ministerios de salud acerca de las políticas relacionadas con las aplicaciones sanitarias de las radiaciones, y a las instituciones clínicas acerca de las modalidades radiológicas diagnósticas y terapéuticas más recientes. Como en sus inicios, el programa continúa prestando atención a las siguientes necesidades de la Región: la educación y capacitación del personal de radiología para que aprenda a evaluar, incorporar y utilizar con eficacia y seguridad las nuevas tecnologías; el apoyo gerencial y técnico para fortalecer los servicios radiológicos; el asesoramiento integral orientado a establecer o mejorar los programas gubernamentales de radioprotección, incluida la adopción de legislación y reglamentación para el control de las radiaciones ionizantes y no ionizantes; el fomento de la investigación para analizar y definir prioridades; y el fortalecimiento de la capacidad institucional con miras a responder a las emergencias radiológicas y nucleares. A pesar de que surgen nuevos retos a medida que se producen nuevos descubrimientos, el Programa de radiología y radioprotección de la OPS seguirá respondiendo a las necesidades de los Estados Miembros.

English

Recent developments in public health policy have highlighted the central role of the clinical work force in the success of policy implementation, and thus the need for effective human resource policies. Given the high level of professionalism in health services, a number of special issues arise, including the organizational structures that best support professional work. Experiences from global industries that rely on a highly expert work force show that hierarchical control structures need to be supplemented by a variety of networks. Networks are complex structures that are very different from normal hierarchies, and they need to be effectively understood. While they usually develop spontaneously, they are often not optimally structured, adequately supported, or effectively exploited by health service organizations. It is important to understand the nature of networks and how they can be promoted in order to ensure that clinicians are appropriately supported in providing and enhancing services.

Español

El papel de las redes de profesionales en los servicios de radiología

Algunos acontecimientos recientes en el ámbito de las políticas sanitarias han puesto de relieve el papel fundamental que desempeña el personal clínico en la ejecución de dichas políticas. Es importante, por lo tanto, que las políticas de recursos humanos sean eficaces. En los servicios de salud el personal suele ser de nivel profesional en su mayor parte y, como resultado, hay varias cuestiones que es preciso examinar, entre ellas qué estructuras organizacionales conducen a un mejor desempeño profesional. Según la experiencia acumulada por industrias multinacionales con una fuerza de trabajo muy experta, las estructuras basadas en un control jerárquico tienen que suplementarse con una serie de redes de profesionales. Es preciso entender a cabalidad estas últimas, que son estructuras complejas y muy distintas de las jerarquías ordinarias. Aunque por lo general estas redes se forman espontáneamente, a menudo ni tienen una estructura óptima ni cuentan con un apoyo adecuado, a lo cual se suma que las organizaciones sanitarias raras veces saben aprovecharlas. Es importante conocer la naturaleza de las redes y saber fomentarlas a fin de conseguir que el personal clínico profesional reciba el apoyo necesario para prestar bien sus servicios y poder mejorarlos.

English

New technologies: needs and challenges in radiotherapy in Latin America

The cumulative experience gathered over more than a century of practice of radiotherapy has demonstrated the latter’s importance not only for the palliative treatment of a fraction of cancer cases, but mainly for the curative treatment of an even greater proportion of such cases. In light of the changes in technology, the ever-increasing access developing countries to such technology, and its current coverage in Latin America, any efforts in this area should be aimed at improving the quality of the radiotherapy services and centers that are already in place. This involves developing their technological assets to the fullest, expanding their services, and complying with the minimum quality requirements established for second-level facilities. Each center should be equipped to carry out all stages of the radiotherapy process, from simulation through treatment verification and patient follow-up, with a high level of quality (level 2). To achieve this, it should possess the necessary technology and properlytrained staff that are required for the purpose. Collaborative efforts in the Region should also prioritize helping countries implement national treatment standards for all stages of the radiotherapy process and promoting the implementation of validated quality assurance programs.

Español

La experiencia acumulada en más de un siglo de práctica de radioterapia ha puesto de manifiesto su importancia no solamente para la atención paliativa de una parte de los casos de cáncer, sino principalmente para la curación de una proporción aun mayor de esos pacientes. Teniendo en cuenta la evolución tecnológica, el acceso cada vez mayor que tienen los países en desarrollo a estos métodos y la cobertura actual en América Latina, los esfuerzos en esta área se deben dirigir a mejorar la calidad de los servicios y de los centros de radioterapia ya instalados. Para ello se debe completar su parque tecnológico, ampliar los servicios que prestan y cumplir los requerimientos mínimos de calidad establecidos para instalaciones del nivel 2. Cada centro debe estar en condiciones de realizar todas las etapas del proceso de radioterapia —desde la simulación hasta la verificación del tratamiento y el seguimiento de los pacientes— con una calidad adecuada (nivel 2). Para ello deben contar con la tecnología necesaria y con el personal debidamente capacitado. Los esfuerzos cooperativos en la Región deben tener también como prioridad contribuir a que los países adopten guías nacionales de tratamiento que contemplen todas las etapas del proceso de radioterapia y fomentar la puesta en marcha de programas validados de garantía de la calidad.

English

Objectives. To analyze demographic and practice characteristics of private physicians in 10 cities of Peru, and to shed light on the role of private practice in the delivery of medical care to patients with sexually transmitted infections (STIs).
Methods. As part of an interventional trial designed to improve physician management of STIs in 10 cities in Peru, detailed information was compiled regarding numbers of physicians in each city. A door-to-door survey was then conducted within each city of all private and public medical offices and institutions. Each physician encountered who had a private practice was asked to answer a questionnaire regarding demographic information, medical education, specialty, type of private and public practices currently engaged in, number of STI cases seen per month, and average earnings per consultation.
Results. Of 2 060 physicians working in the 10 cities, 507 reported having a private practice, either exclusively or concurrently with other clinical positions. Almost all the private physicians (97.4%) reported managing cases of STIs. Regional differences among private physicians were found in physician density, gender, and place of medical training. In addition, significant variations by gender were seen in rates of specialization, earnings per consultation, and numbers of female patients with STIs seen per month.
Conclusions. Studies of the physician workforce can provide meaningful insights for potential use in addressing public health problems. This study provides valuable information that can help understand the important role of private physicians in managing STIs in Peru.

Español

Las infecciones de transmisión sexual y los médicos privados en Perú, 2003

Objetivos. Analizar las características demográficas y profesionales de los médicos privados en 10 ciudades de Perú y esclarecer el papel que desempeña la medicina privada en la atención de pacientes con infecciones de transmisión sexual (ITS).
Métodos. Como parte de un ensayo de intervención diseñado para mejorar el control de las ITS en 10 ciudades de Perú, se recopiló información detallada sobre el número de médicos de cada ciudad y se realizó una encuesta de puerta en puerta en todas las instituciones y consultorios, tanto privados como públicos. A todos los médicos contactados que tenían consulta privada se les pidió responder un cuestionario que recogía información demográfica y sobre la formación médica, especialidad, tipo de servicios privados y públicos que prestaba en ese momento, número de casos de ITS que atendía mensualmente y sus ingresos promedio por consulta.
Resultados. De los 2 060 médicos que trabajaban en las 10 ciudades estudiadas, 507 informaron tener consulta privada, ya sea de forma exclusiva o compartida con otros trabajos clínicos. Casi todos los médicos privados (97,4%) informaron que atendían casos de ITS. Se encontraron diferencias entre las regiones en cuanto a la densidad y el lugar de entrenamiento de los médicos privados. Además, se observaron variaciones significativas según el sexo en la proporción de médicos especialistas, los ingresos por consulta y el número de mujeres con ITS que atienden mensualmente.
Conclusiones. Los estudios sobre la disponibilidad de médicos pueden ofrecer una perspectiva interesante y de gran utilidad para abordar problemas de salud pública. Este estudio brinda una valiosa información que puede contribuir a comprender el importante papel que desempeñan los médicos privados en el control de las ITS en Perú.

English

Chile: social protection in health

This piece begins with a brief discussion of the concepts leading to the social right to health protection. Special emphasis is placed on the principle of social cohesion, which has influenced social health protection in European countries. Chile’s experience in this field from the 1990s to the present is described, as exemplified in three dimensions. In the first place, social security coverage is presented as a means to achieve universal (horizontal) coverage. A discussion follows on vertical coverage, where the author identifies health problems for which insured persons have guaranteed rights of access to medical care. This section describes available emergency care, primary health care, and the special plan for Universal Access to Explicit Guarantees (Acceso Universal de Garantías Explícitas de salud, or AUGE). Thirdly, the discussion covers the funding sources supporting the Chilean health care system: Government subsidies, contributions to social security, and out-of-pocket disbursements for private care. Chile’s public health system has various special programs. One of them is catastrophic insurance, which covers 100% of the care needed for complex and very costly treatments. Older persons (over 65) have coverage for 100% of the cost of eyeglasses and hearing aids, and for 50% of the cost of home care. If life expectancy is an appropriate indicator of health system results, it is worth noting that Chile and the United States of America have both achieved a life expectancy of 77 years, even though Chile spends only 5.9% of its gross domestic product on health care, as compared to the 15% spent by the United States.

Español
Este artículo tiene por objeto contribuir a una reflexión acerca de la protección social de la salud en Chile. Se ofrece una revisión conceptual inicial para evitar interpretaciones que puedan desembocar en otros conceptos relacionados pero no idénticos, tales como equidad, desigualdad o cohesión social. Luego se examina la protección social a la luz de la experiencia chilena, especialmente desde la década de los noventa, en tres ámbitos principales. El primero se relaciona con la cobertura de la seguridad social en salud que goza la población del territorio nacional y se exponen los aspectos legales, estadísticas y requisitos de la legislación actual para lograr o dificultar la universalidad. El segundo ámbito identifica los problemas sanitarios en los cuales la población asegurada puede sentir que dispone de derechos de acceso con garantías explícitas o razonables, es decir, lo que hemos llamado cobertura vertical. En tercer lugar, el documento aborda la protección financiera, otro componente principal de la protección social. En este campo se examinan aspectos relacionados con las fuentes de financiamiento, como el aporte fiscal, las cuotas de la seguridad social y el impacto de los gastos de bolsillo en los hogares. Finalmente, se revisa la legislación reciente que ha ampliado la cobertura financiera y se describen los programas especiales instaurados por el seguro público chileno desde la década de los noventa para mejorar este tipo de cobertura. La última sección se centra en las conclusiones.

English

Analysis of reproductive health expenditures in Mexico, 2003

Objectives. To estimate reproductive health expenditures in Mexico during 2003; analyze how costs were distributed across the main programs, funding entities, and providers of health goods and services; and evaluate the relationship between reproductive health expenditures and economic indicators in different states, using health accounts methods.
Methods. We estimated reproductive health expenditures between January and December 2003, at the national and state level. We used health accounts methods adjusted for the particular characteristics of Mexico on the basis of information from public and private sources. Expenditures were calculated for the four main reproductive health programs (maternal-perinatal health, family planning, cervical and uterine cancer, and breast cancer) according to different funding entities, goods and services providers, and functions of health care, in both the public and private sector. We estimated public expenditures by state per beneficiary, and analyzed how these costs were related with pubic health care expenditures and annual per capita gross domestic product (GDP) for each state.
Results. The reproductive health expenditures in Mexico during the year 2003 were US$ 2.912 6 billion, a figure that represented 0.5% of the national GDP in 2003 and slightly more than 8% of the total health care expenditures. Costs were higher for public entities (53.5%) than for private entities (46.5%). The maternal-perinatal health program accounted for the highest costs, mainly from deliveries and complications; direct payments from households accounted for nearly 50% of the total figure. Costs for family planning were accrued mainly in the public sector, and represented 5.9% of the total expenditure. Of the total spending on reproductive health, 7.9% was devoted to cervical and uterine cancer and breast cancer programs. Mean public expenditures on reproductive health per beneficiary were US$ 680.03, and differences between states were associated with differences in public health expenditures (r = 0.80; P < 0.001) and per capita GDP (r = 0.75; P < 0.0001).
Conclusions. The health accounts method allowed us to estimate reproductive health expenditures in Mexico in 2003. Enhancing reproductive health actions and programs by basing expenditure assignments on evidence and focusing on leastfavored populations is an ethical, human rights, and developmental imperative.

Español

Objetivos. Estimar el gasto en salud reproductiva en México durante el año 2003, analizar su distribución según los principales programas, agentes de financiamiento y proveedores de bienes y servicios de salud, y evaluar la relación entre el gasto en salud reproductiva y algunos indicadores económicos de los estados, mediante la metodología de cuentas en salud.
Métodos. Se estimó el gasto en salud reproductiva entre enero y diciembre de 2003, tanto a nivel nacional como estatal. Se utilizó la metodología de cuentas en salud ajustada a las particularidades de México a partir de información pública y privada. El gasto se calculó para los cuatro principales programas de salud reproductiva (salud materno-perinatal, planificación familiar, cáncer cervicouterino y cáncer de mama) según los diferentes agentes de financiamiento, proveedores de bienes y servicios y funciones de salud, tanto para el sector público como privado. Se estimó el gasto público estatal por beneficiaria y se analizó su relación con el gasto público en salud y el producto interno bruto (PIB) anual per cápita de cada estado.
Resultados. El gasto en salud reproductiva en México durante el año 2003 fue de 2 912,6 millones de dólares estadounidenses y representó 0,5% del PIB nacional en 2003 y poco más de 8% del gasto en salud. El gasto fue mayor en los agentes públicos (53,5%) que en los privados (46,5%). El programa de salud materno-perinatal presentó el mayor gasto, principalmente por partos y complicaciones; casi 50% de ese total provino de pagos directos de los hogares. El gasto en planificación familiar fue mayormente público y representó 5,9% del gasto total. Del gasto en salud reproductiva, 7,9% correspondió a los programas de cáncer cervicouterino y de mama. El gasto público promedio en salud reproductiva por beneficiaria fue de 680,03 USD y su distribución estatal estuvo asociada con el gasto público en salud (r = 0,80; P < 0,001) y el PIB per cápita (r = 0,75; P < 0,0001).
Conclusiones. La metodología de cuentas en salud permitió estimar el gasto en salud reproductiva en México en 2003. Fortalecer las acciones y los programas de salud reproductiva a partir de una asignación del gasto basada en la evidencia y enfocada a las poblaciones más desfavorecidas es un imperativo ético, de derechos humanos y de desarrollo.

English

The prevalence of common mental disorders in urban slums with displaced persons in Colombia

Objectives. To investigate the prevalence of common mental disorders in groups with a high percentage of families who have been displaced by armed conflict and political instability and are living in urban slum areas on the outskirts of Sincelejo, a city in the department of Sucre, Colombia.
Methods. A cross-sectional study was conducted, with two-stage random cluster sampling, in slum neighborhoods of Sincelejo that contain a high percentage of displaced persons. A household survey of persons 18 years old or older was used to determine the presence of common mental disorders—psychosomatic disorders, anxiety, and depression—in the population studied. A score of 7 or more on the first 20 questions of the Self-Reporting Questionnaire (SRQ) of the World Health Organization was used to determine the presence of a common mental disorder. We searched for associations among the studied variables (age group, gender, type of health care card, and length of residence in the neighborhood) and among those variables and the score on the SRQ. The chi-square test was used, with statistical significance set at 0.05. Logistic regression was carried out with all the related variables.
Results. The prevalence of common mental disorders in the adult population of the neighborhoods studied was 27.2% (95% confidence interval (95% CI) = 24.0% to 30.0%); 13.6% (95% CI = 11.4% to 16.1%) of the population surveyed had problems with excessive alcohol consumption. There was an association between the prevalence of common mental disorders and the type of health care card used (odds ratio = 1.66 for persons using the health care card for displaced persons versus persons using other types of health care cards). In addition, there was an association between the prevalence of common mental disorders and gender (OR = 1.78 for women); this association remained after adjusting for other explanatory variables.
Conclusions. Using the study criteria (type of health care card and length of time living in the slum area), it was difficult to separate the displaced persons from other persons living in the same slum areas, and thus to measure the prevalence of common mental disorders among just the displaced persons. The prevalence of common mental disorders in the urban population studied showed a statistical association with the type of health care card, which in turn determined the level of access to public health services. This association between the type of health care card held and the prevalence of common mental disorders is strong enough to justify providing mental health care services to persons who have the health care card for displaced persons.

Español

Objetivos. Investigar la prevalencia de trastornos mentales comunes en grupos con un alto porcentaje de familias desplazadas que viven en barrios marginales urbanos en Sincelejo (Sucre), Colombia.
Métodos. Se realizó un estudio transversal con muestreo aleatorio bietápico por conglomerados en barrios considerados marginales de Sincelejo que contienen un alto porcentaje de población desplazada. Se realizó una encuesta domiciliaria para determinar la presencia de trastornos mentales comunes —trastornos psicosomáticos, ansiedad y depresión— en la población estudiada. Se fijó como valor discriminatorio para determinar la presencia de un trastorno mental común en personas de 18 años o más una puntuación de 7 en las 20 primeras preguntas del Cuestionario de declaración de síntomas (Self-Reporting Questionnaire, SRQ) de la Organización Mundial de la Salud. Se buscaron asociaciones entre las variables recogidas (grupo de edad, sexo, tipo de carné sanitario y tiempo de residencia en el barrio), y entre ellas y la puntuación obtenida en el SRQ. Se utilizó la prueba de ji al cuadrado, con un valor de significación estadística de 0,05, y se realizó una regresión logística con todas las variables relacionadas.
Resultados. Se encontró una prevalencia de 27,2% (intervalo de confianza de 95% [IC95%]: 24,0% a 30,0%) de trastornos mentales comunes en la población adulta de los barrios estudiados. En general, 13,6% (IC95%: 11,4% a 16,1%) de la población encuestada reconoció tener problemas de consumo excesivo de alcohol. Se encontró una asociación entre la prevalencia de trastornos mentales comunes y el tipo de carné usado para acceder a la atención de salud (razón de posibilidades [RP]: 1,66 para el carné de desplazado frente a cualquiera de los otros dos) y el sexo (RP: 1,78 para mujeres frente a hombres); dicha asociación persistió aun después del ajuste en función de las demás variables explicativas.
Conclusión. La prevalencia de trastornos mentales comunes en las poblaciones urbanas valoradas mostró una asociación estadística con el tipo de carné, del cual depende a su vez el acceso a los servicios públicos de salud. Dicha asociación es lo suficientemente alta para justificar la prestación de cuidados de salud mental a esta población. Aunque no se consiguió identificar adecuadamente la población desplazada en el grupo estudiado y, por tanto, medir en ella con el SRQ la prevalencia puntual de trastornos mentales comunes, los diferentes sistemas de acceso a la salud en Colombia, que contemplan un acceso determinado para los desplazados, parecen asociarse con la prevalencia de estos trastornos en barrios periféricos urbanos.

English

In September 2000, at the United Nations (UN) Millennium Summit, 147 heads of state adopted the Millennium Declaration, with the aim of reflecting their commitment to global development and poverty alleviation. This commitment was summarized in 8 goals, 14 targets, and 48 measurable indicators, which together comprise the Millennium Development Goals (MDGs), to be attained by 2015. All of the MDGs contribute to public health, and three are directly health-related: MDGs 4 (reduce child mortality), 5 (improve maternal health), and 6 (combat HIV/AIDS, malaria, and other diseases) (1).

Progress towards these goals has proved difficult. In an attempt to identify practical steps to achieve the MDGs, the UN Development Programme initiated the UN Millennium Project in 2002. This three-year “independent” advisory effort established 13 task forces to identify strategies and means of implementation to achieve each MDG target, and each task force produced a detailed report (2). A Task Force on Trade was created for MDG 8 to develop a global partnership for development. The mandate of the Task Force on Trade was to explore how the global trading system could be improved to support developing countries, with special attention to the needs of the poorest nations (3).

Trade is an important means of generating wealth that can lead to faster economic growth and improved health (although these are not necessarily linked). As such, it is potentially a key determinant of all the MDGs. The types of trade policies promoted thus have a significant influence on progress towards these goals.

Latin America and the Caribbean have the greatest disparities in income distribution in the world. A quarter of total income accrues to a mere 5% of the population, and the top 10% receive 40% of the total income. Poverty remains unacceptably high in Latin America (43% of the population in 2001), with the number of people living in poverty increasing from 200 million in 1990 to 214 million in 2001 (4). The Task Force on Trade recommendations are therefore especially relevant if socioeconomic and health conditions of Latin American peoples are to be improved by trade policies. The aim of this paper is to consider the main trade policy recommendations of the report (3) as a strategy to achieve the health-related MDGs in Latin America.

Español

¿Es la liberación comercial de los servicios la mejor estrategia para alcanzar las Metas de Desarrollo del Milenio relacionadas con la salud en América Latina? Una llamada de alerta

En septiembre de 2000, durante la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, 147 jefes de estado adoptaron las Metas de Desarrollo del Milenio (MDM) con la intención de reflejar sus compromisos con el desarrollo global y la reducción de la pobreza. En 2002, el Programa para el Desarrollo de las Naciones Unidas estableció el Proyecto del Milenio de las Naciones Unidas, mediante el cual se establecieron 13 grupos de trabajo para identificar estrategias y medios de implementación que permitieran alcanzar cada uno de los objetivos de las MDM. Se creó el Grupo de Estudio sobre el Comercio para la MDM 8, con vistas a desarrollar una asociación global para el desarrollo. El objetivo de este artículo es examinar las principales recomendaciones en política comercial como estrategia para alcanzar las MDM relacionadas con la salud en América Latina. En este artículo se cuestiona la propuesta del informe de ese Grupo de Estudio de promover el “libre” comercio en los países desarrollados y en desarrollo y la liberalización de los servios de salud. También se analizan las implicaciones del Acuerdo General sobre el Comercio de Servicios (AGCS) para los sistemas de salud en América Latina. Se concluye con un llamado de alerta en relación al AGCS y se hace hincapié en la necesidad de un comercio genuinamente más justo para alcanzar las MDM en América Latina.