Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health

OBJECTIVE: There has been a worrisome increase in the prevalence of dental fluorosis worldwide. The objective of this study was to review research on dental fluorosis prevalence in Mexico in order to assess if that prevalence is rising and if dental fluorosis constitutes a public health problem for the country.
METHODS: Clinical, experimental, and review reports were searched for in a number of bibliographic databases for scientific literature, using the search phrase "fluorosis and Mexico." All the materials that were initially identified had to satisfy eight specific criteria in order to be included in our study.
RESULTS: Of the 24 publications that the literature search yielded, 14 satisfied all the inclusion criteria. The prevalence of dental fluorosis reported in Mexico ranged from 30% to 100% in areas where water is naturally fluoridated and from 52% to 82% in areas where fluoridated salt is used. Most of the 14 studies were conducted in areas where water fluoride levels were above optimal, and the fluorosis cases reported in these publications ranged from "mild" to "severe." There have been only a small number of reports on dental fluorosis since the introduction of fluoridated salt in the country in 1991. However, some of those studies have shown that the prevalence of fluorosis was higher than what would be expected given the historical data from communities with optimal fluoridation in other countries.
CONCLUSION: Due to the limited amount of information, it is not possible to determine if the prevalence of dental fluorosis in Mexico is rising or if it constitutes a public health problem. To objectively answer these questions more controlled studies are needed in areas where fluoridated salt is distributed, where water fluoride is above optimal, and where residents live at a high altitude.

Revisión de la prevalencia de fluorosis dental en México

OBJETIVOS: La prevalencia de fluorosis dental ha aumentado de forma alarmante en todo el mundo. El objetivo de este estudio fue analizar las investigaciones publicadas sobre la prevalencia de fluorosis dental en México, a fin de valorar si hay un aumento de esta prevalencia y si la fluorosis dental constituye un problema de salud pública en el país.
MÉTODOS: Se examinaron los artículos de corte clínico, experimental y de revisión publicados en varias bases de datos bibliográficas dedicadas a la literatura científica, utilizando "fluorosis y Mexico" para hacer la búsqueda. Para incluirse en el estudio, los materiales identificados tenían que satisfacer ocho criterios específicos adicionales.
RESULTADOS: De los 24 artículos identificados en la búsqueda bibliográfica, 14 cumplieron todos los criterios de inclusión. La prevalencia de fluorosis dental informada para México fue de 30 a 100% en zonas donde el agua era fluorada de manera natural y de 52 a 82% en zonas donde se consumía sal fluorada. La mayoría de los 14 estudios se realizaron en áreas donde el nivel de fluoruros en el agua era superior al óptimo y los casos de fluorosis informados en esos artículos se clasificaron entre "moderados" y "graves". Desde que se introdujo la fluoración de la sal en México en 1991 se han informado muy pocos casos de fluorosis dental. Sin embargo, en algunos de estos estudios se encontraron prevalencias mayores que las esperadas, si se tienen en cuenta los datos históricos de comunidades con fluoración óptima en otros países.
CONCLUSIÓN: Debido a lo limitado de la información no es posible determinar si hay un aumento de la prevalencia de fluorosis dental en México o si esta afección constituye un problema de salud pública. Para responder objetivamente a estas interrogantes se requieren estudios más controlados en zonas donde se distribuya sal fluorada, donde los niveles de fluoruros en el agua sean superiores al óptimo y en poblaciones situadas a mayor altura sobre el nivel del mar.

OBJECTIVE: To identify and quantify the socioeconomic determinants of schistosomiasis in the urban section of São Lourenço da Mata, a town in the Northeast of Brazil.
METHODS: A cross-sectional study was carried out in 1988 to measure the prevalence of schistosomiasis in São Lourenço da Mata among individuals aged 10–25 years and to estimate the socioeconomic characteristics of the households of those individuals. Household aggregation was tested. The data were analyzed on two levels, the family level and the individual level. On the family level we estimated the odds ratios for the association of schistosomiasis and socioeconomic variables related either to the head of the family or to the household. On the individual level we investigated if for the infected individuals there were differences in the intensity of infection (mean egg count) for the different levels of the socioeconomic variables.
RESULTS: We found a significant degree of household aggregation of schistosomiasis (allowing for sex and area of residence (neighborhoods with similar socioeconomic conditions, according to census data)). In the analysis on the family level, better socioeconomic indicators for the place in the productive process (occupation, economic sector, and position in production of the head of the family, plus family income) and better socioeconomic indicators for patterns of consumption (level of education of the head of the family, type of housing, household possessions, water supply for the home, sanitation (that is, excreta collection), and family access to medical care) were all associated with a lower risk of schistosomiasis. The estimation of the probability of schistosomiasis for different levels of the socioeconomic variables showed a lower risk (0.072) for individuals whose households were at the top (best) levels of the indicators relative to the risk (0.715) for individuals whose households were at the baseline (lowest) levels of the indicators. Infected individuals whose families had better socioeconomic conditions had lower mean egg count values.
CONCLUSIONS: Control measures that may have a long-term effect, such as improvements in the water supply and sanitation, should be strongly encouraged. The theoretical reduction that we found in the probability of being infected if water supply and sanitation were improved highlights the importance of these measures. Implementing them would have a more permanent effect on the control of schistosomiasis and would also result in other benefits to the population.

Determinantes socioeconómicos de la esquistosomiasis en un área urbana del nordeste de Brasil

OBJETIVO: Identificar y cuantificar los factores socioeconómicos que determinan la esquistosomiasis en el área urbana de São Lourenço da Mata, población del nordeste de Brasil.
MÉTODOS: Se realizó un estudio transversal en 1988 para evaluar la prevalencia de esquistosomiasis en personas de 10 a 25 años de edad en São Lourenço da Mata y valorar las características socioeconómicas de los núcleos familiares de esas personas. Se evaluó la agregación de esos núcleos familiares. Los datos obtenidos se analizaron tanto en el nivel familiar como en el individual. En el nivel familiar se calcularon las razones de posibilidades de la asociación de la enfermedad con las variables socioeconómicas relacionadas con el jefe de la familia o con el núcleo familiar. En el nivel individual se investigó si había diferencias en cuanto a la intensidad de la infección (número promedio de huevos) según los diferentes niveles de las variables socioeconómicas de las personas infectadas.
RESULTADOS: Se encontró un grado significativo de agregación de los núcleos familiares de las personas con esquistosomiasis (tomando en cuenta el sexo y la zona de residencia, es decir, vecindarios con condiciones socioeconómicas similares, de acuerdo con los datos censales). Según el análisis en el nivel familiar, una mejoría en los indicadores socioeconómicos relacionados con la posición en el proceso productivo (ocupación, sector económico y posición en la producción del jefe del núcleo familiar, más el ingreso familiar) y una mejoría en los indicadores socioeconómicos relacionados con los patrones de consumo (nivel de educación del jefe de la familia, tipo de vivienda, bienes que posee el núcleo familiar, suministro de agua en el hogar, instalaciones sanitarias para la eliminación de excrementos y acceso de la familia a la atención médica) se asociaban siempre con un menor riesgo de esquistosomiasis. El cálculo de la probabilidad de sufrir esquistosomiasis según los diferentes niveles de las variables socioeconómicas demostró un riesgo menor (0,072) para las personas cuyas familias se ubicaban en los niveles superiores (mejores) de acuerdo con estos indicadores en comparación con el riesgo (0,715) de las personas cuyos núcleos familiares se encontraban en el nivel más bajo según esos mismos indicadores. Las personas infectadas cuyo núcleo familiar tenía mejores condiciones socioeconómicas presentaron un menor número promedio de huevos en el organismo.
CONCLUSIONES: Se debe estimular fuertemente la adopción de medidas de control que puedan tener efecto a largo plazo, tales como el mejoramiento del suministro de agua y de las instalaciones sanitarias. El efecto teórico encontrado de que la probabilidad de estar infectado disminuye cuando mejoran el suministro de agua y los servicios sanitarios subraya la importancia de estas medidas. Su implementación podría tener efectos más duraderos sobre el control de la esquistosomiasis y generar otros beneficios para la población.

Los países de Centroamérica necesitan invertir más en la prevención de la infección por el VIH y el sida

Cuatro de los seis países latinoamericanos con la mayor prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en adultos se encuentran en Centroamérica, subregión donde la epidemia amenaza con volverse incontrolable si no se intensifican las medidas dirigidas a combatirla, afirma un informe emitido por el Banco Mundial en octubre de 2003. La prevalencia de la infección por VIH en adultos es mayor en Belice (2,0%), Honduras (1,6%), Panamá (1,5%) y Guatemala (1,0%) que en El Salvador (0,6%), Costa Rica (0,6%) y Nicaragua (0,2%). A pesar de que en estos últimos tres países la prevalencia de la infección por VIH es relativamente baja en estos momentos, podría aproximarse a 2,0% para el año 2010 si continúa la tendencia actual. La transmisión del VIH en Centroamérica ocurre fundamentalmente por la vía sexual entre personas heterosexuales, un patrón más parecido al observado en el Caribe que en América del Sur. Debido a esa tendencia, se está cerrando la brecha existente actualmente en Centroamérica entre el número de hombres y de mujeres con sida, todavía caracterizada por una mayor proporción de hombres infectados. Se podría lograr un gran impacto en el control de la epidemia de infección por VIH y sida en Centroamérica, incluso con recursos limitados, si los fondos se encauzaran hacia intervenciones más eficaces en función del costo. Entre las intervenciones que podrían tener mayor impacto se encuentran la comercialización social del condón; la distribución gratuita de condones entre personas pertenecientes a grupos en alto riesgo; la información, la educación y la comunicación dirigidas a los grupos en mayor peligro, incluidos los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, los trabajadores sexuales y los presidiarios; y el acceso a asesoramiento y a pruebas de detección voluntarias.

The "Agita S�o Paulo" Program applies a multilevel intervention approach to promoting physical activity among the 37 million inhabitants of the state of S�o Paulo, Brazil. The verb "agita" means to move the body, but the term also suggests changing the way of thinking and becoming a more active citizen. Since being launched in 1996, the Program has been widely copied throughout Brazil and in other countries of Latin America, and the World Health Organization has characterized it as a model for other developing countries. The Program aims to disseminate a clear and simple message to the community as well as establish partnerships with governmental and nongovernmental organizations and other entities. The Agita S�o Paulo message encourages people to adopt an active lifestyle by accumulating at least 30 minutes of moderate physical activity per day, on most days of the week. The Program has three main target groups: students, workers, and the elderly. The Program organizes "mega-events" that simultaneously reach and involve large numbers of people, and it also conducts ongoing activities with institutions that become partners of the Program. Intervention studies that the Program has carried out on specific, small groups have found both changes in behavior and an increasing awareness of the Program's name and message. In addition, surveys have found that a growing number of persons in the state of S�o Paulo have become aware of the Program and its message and have changed their physical activity level. A number of the special features of and lessons learned from the Agita S�o Paulo Program may have contributed to its success, including: a multisectorial approach; broad use of partnerships; the inclusion principle (avoiding messages or attitudes that might exclude any social group); the scientific basis for all the Program activities; the extensive free media coverage that the Program has received; a "two-hats" approach, using either governmental or nongovernmental methodologies to promote physical activity, depending on the circumstances; cultural adaptation (using local culture to disseminate the message and make its assimilation easier); encouraging activities that are pleasurable; the clear, simple, feasible message of promoting physical activity; and evaluation of the various Program efforts. These distinctive characteristics help make the Agita S�o Paulo Program a model that could be used in other countries as an effective way to promote health through physical activity.

El Programa Agita São Paulo como modelo para el uso de la actividad física en la promoción de la salud

El Programa "Agita São Paulo" se basa en la aplicación de intervenciones en distintos niveles para impulsar la actividad física entre los 37 millones de habitantes del estado de São Paulo, Brasil. El verbo "agita" significa sacudir el cuerpo, pero también implica cambiar de actitud y convertirse en un ciudadano más activo. Desde su creación en 1996, el Programa ha sido ampliamente adoptado en muchas partes del Brasil y en otros países de América Latina, y la Organización Mundial de la Salud lo ha usado como modelo para otros países en desarrollo. El Programa tiene por objetivo transmitirle a la comunidad un mensaje claro y sencillo, así como establecer alianzas con organizaciones gubernamentales y no gubernamentales y otras entidades. El mensaje que difunde Agita São Paulo incita a las personas a adoptar un estilo de vida más activo mediante la acumulación de un mínimo de 30 minutos de actividad física moderada al día durante casi todos los días de la semana. El Programa, que está destinado principalmente a estudiantes, trabajadores y personas de edad avanzada, organiza "megaeventos" que abarcan a millones de personas a la vez y continuamente celebra actividades con instituciones que se alían con él. En estudios de intervenciones que el Programa ha llevado a cabo en grupos específicos reducidos se han observado cambios de comportamiento y una mejor captación del nombre del Programa y del mensaje que promulga. Algunas encuestas también han revelado que se está incrementando el número de personas en el estado de São Paulo que se percatan de la existencia del Programa y de su propósito y que como resultado han cambiado su nivel de actividad física. Varias de las características especiales del Programa Agita São Paulo y algunas de las lecciones que nos ha dejado podrían haber contribuido a su éxito, entre ellas su enfoque multisectorial; el establecimiento de numerosas alianzas; la idea de inclusión (evitar todo mensaje o actitud que pueda excluir a un grupo social determinado); las bases científicas que respaldan todas las actividades del Programa; la extensa cobertura gratuita que el Programa ha recibido en los medios de comunicación; el enfoque dual, con aprovechamiento de metodologías de procedencia gubernamental y no gubernamental para promulgar la actividad física, según las circunstancias; la adaptación cultural (uso de la cultura local para diseminar el mensaje y facilitar su asimilación); la promoción de actividades agradables; el mensaje claro, llano y factible de promover la actividad física; y la evaluación de las diversas actividades del Programa. Gracias en parte a estas características distintivas, Agita São Paulo es un modelo que podría aplicarse en otros países para hacer de la actividad física un vehículo para la promoción de la salud.

Evaluación mediante análisis de registros de un sitio de información de salud en Internet: la experiencia del Instituto Nacional del Cáncer, de Brasil

La informática se ha convertido en parte integrante del concepto moderno de salud pública y de las políticas sanitarias nacionales. Al propio tiempo, sin embargo, el torrente de información que se recibe a través de Internet y de otros medios de comunicación ha alejado en ocasiones la atención del público de elementos importantes que pueden ayudar a prevenir enfermedades. En este trabajo se muestra cómo mediante la tecnología de "análisis de registros" de Internet es posible evaluar y seguir las tendencias del interés del público en temas de salud. Los programas para el análisis de registros pueden ofrecer estadísticas del "tráfico" en Internet, incluyendo el número de visitas que recibe un sitio, cuáles páginas específicas de un sitio son vistas con mayor frecuencia y cuánto tiempo pasan los visitantes en el sitio. Esta tecnología puede ayudar a las instituciones sanitarias a planear sus estrategias de promoción de salud y a comunicar mensajes clave relacionados con la salud pública. Como ejemplo de cómo la tecnología de análisis de registros puede ser aplicada, se analizó la actividad del sitio en Internet del Instituto Nacional del Cáncer, de Brasil, entre septiembre de 1999 y agosto de 2001. Se observó un apreciable crecimiento del número de visitas a las páginas relacionadas con tabaco y salud y con las formas de abandonar el tabaquismo durante las campañas de lucha contra este hábito, realizadas en el marco de jornadas como el Día Mundial Sin Tabaco, el Día Nacional de Lucha Contra el Tabaquismo y el Día Nacional Contra el Cáncer. Un crecimiento considerable de las visitas a otras páginas del sitio en Internet de ese Instituto parece estar vinculado con sucesos externos, incluyendo la enfermedad y muerte de un famoso político brasileño por cáncer de próstata y una telenovela brasileña en la que un personaje padecía de leucemia. Según la experiencia del Instituto Nacional del Cáncer, de Brasil, los funcionarios públicos vinculados con la salud pueden utilizar ventajosamente la tecnología de análisis de registros para responder mejor a las necesidades de aquellos que visitan su sitio en la web, como parte de sus esfuerzos para lograr cambios en el comportamiento y mejorar la salud.

Prevalence of signs and symptoms, associated sociodemographic factors and resulting actions in an urban center in southern Brazil

Objective. To determine the prevalence of signs and symptoms in the adult population, the sociodemographic factors associated with them, and the actions taken as a result of these symptoms, according to sex.
Methods. A population-based cross-sectional study was carried out in the city of Rio Grande (state of Rio Grande do Sul), Brazil, in 2000. We interviewed 1 259 people ¡Ý 15 years of age. Data were collected using a structured questionnaire containing 18 symptoms in addition to sociodemographic questions. The prevalence of symptoms and prevalence ratios for sex, age, and socioeconomic status were estimated after alternately adjusting for these variables. The actions resulting from the presence of symptoms were also analyzed for each sex.
Results. Mean age was 40.33 years (53.9% were women). The most prevalent symptom was headache (55.4%). Joint pain, insomnia, constipation, high blood pressure, and shortness of breath increased with age. The following were more prevalent among the lower social classes: headache, nervousness, joint and back pain, insomnia and depression, high blood pressure, chest pain, and shortness of breath. A total of 4 424 health problems were reported (an average of 3.25 per person); 60.2% did not generate any action, 31.6% resulted in self-medication, and 8.2% resulted in a visit to a medical facility. Headache, nervousness, joint and back pain, insomnia, depression, constipation, high blood pressure, chest pain, and shortness of breath were significantly higher in women, whereas cough was significantly more prevalent in men. Women and men took similar actions in the presence of signs and symptoms.
Conclusion. It is necessary to establish health policies that lay an emphasis on mental health and education for self care and on those symptoms that signal the need to go to a health facility. It is also necessary to study the role of social class in determining health behavior and the choice to seek care.

Objetivo. Determinar a prevalência de sinais e sintomas na população adulta, os fatores sociodemográficos associados e a atitude diante desses sintomas segundo o sexo.
Métodos. Um estudo transversal de base populacional foi realizado na Cidade de Rio Grande, Estado do Rio Grande do Sul, no ano de 2000. Foram entrevistadas 1 259 pessoas com 15 anos ou mais. Aplicou-se um questionário estruturado contendo 18 sintomas, além de questões sociodemográficas. Foram calculadas a prevalência dos sintomas e as razões de prevalência para sexo, idade e classe econômica ajustados entre si. Também foi analisada a atitude tomada frente aos sintomas segundo o sexo.
Resultados. A idade média foi de 40,33 anos (53,9% mulheres). O problema mais prevalente foi dor de cabeça (55,4%). Dor nas juntas, insônia, prisão de ventre, pressão alta e falta de ar aumentaram com a idade. Tiveram maior prevalência em classes mais baixas: dor de cabeça, nervosismo, dor nas juntas e nas costas, insônia e depressão, tosse, pressão alta, dor torácica e falta de ar. Foram relatados 4 424 problemas de saúde (3,25 por pessoa) e 60,2% não geraram nenhuma atitude, 31,6% levaram à automedicação e 8,2% geraram procura por serviços médicos. Dor de cabeça, nervosismo, dor nas juntas e nas costas, insônia, depressão, prisão de ventre, pressão alta, dor no peito e falta de ar foram significativamente mais prevalentes nas mulheres, enquanto tosse foi significativamente maior entre os homens. As atitudes tomadas frente aos sinais e sintomas foram semelhante entre homens e mulheres.
Conclusões. É necessário estabelecer políticas de saúde que enfatizem a saúde mental e a educação para o auto-cuidado, salientando quais sintomas indicam a necessidade de procurar um serviço de saúde. Também é preciso estudar o papel da classe social na determinação do comportamento em saúde e da procura de cuidados.

Health priorities in Brazil in the 1990s: three policies, many lessons

This paper, which focuses on the Brazilian Ministry of Health's agenda as the national health authority between 1990 and 2002, identifies and analyzes Ministry priorities. Three main policies were identified for the period: decentralization, establishment of a family health program, and the policy to combat AIDS. In general, the initial design of these policies was consistent with the guidelines of the Brazilian public health system (SUS). However, discrepancies were found between the universalistic agenda of the Brazilian health reform carried out in the 1980s and the hegemonic agenda of state reform that prevailed in the country in the 1990s, which had liberal roots and did not favor the expansion of government actions and comprehensive social policies. Within this unfavorable political and economic context, the development of specific health policies prioritized by the Brazilian Ministry of Health revealed unsolved problems and gaps in the public health system and limitations in the Ministry's ability to exercise its role as national health authority.

A reforma sanitária brasileira dos anos 1980, que teve espaço em um contexto de crise do Estado e democratização do País, representou um movimento importante no sentido da construção de um sistema de saúde universal, calcado no reconhecimento da saúde como direito de cidadania e na inserção da política de saúde em uma lógica abrangente de seguridade social. A instituição do Sistema Único de Saúde (SUS) pela Constituição de 1988 constitui um marco para o Brasil e o diferencia da maioria dos países latino-americanos, cujos sistemas de saúde, na mesma década, sofreram ajustes visando a contenção de gastos públicos, a implantação de políticas focalizadas e a expansão de mecanismos de mercado, fruto de pressões de agências internacionais e processos nacionais de Reforma do Estado de inspiração liberal.

Passada a década de 1980, marcada pela esperança de um “desenvolvimentismo democratizado” e por avanços constitucionais e político-institucionais, uma inflexão conservadora fez com que a década de 1990 no Brasil viesse a ser marcada pela convivência entre democratização e liberalização econômica (1). A agenda hegemônica de reforma do Estado nessa década foi caracterizada por: a) no plano econômico, ênfase na estabilização monetária e no controle da inflação, abertura comercial, contenção de gastos públicos, privatização de empresas estatais e fragilidade da política industrial e das estratégias de desenvolvimento de longo prazo; b) no plano administrativo, ênfase nas medidas de enxugamento da estrutura e do funcionalismo públicos, com destaque para a descentralização e novas relações entre público e privado; e c) na área social, restrições à lógica abrangente de proteção social, contenção de gastos, expansão da prestação privada (inclusive na saúde) e trajetória fragmentada das políticas sociais, com avanços institucionais esparsos e resultados limitados para a população.

Nesse contexto, o Ministério da Saúde, como autoridade sanitária nacional, construiu e buscou implementar a sua agenda de políticas de saúde, influenciado pela trajetória prévia da política da saúde, pelas diretrizes da reforma sanitária brasileira, pela agenda de reforma do Estado nacional, pelo projeto do governo federal, pelas preocupações e interesses dos dirigentes e pela interface entre os vários atores.

O objetivo deste trabalho foi identificar e analisar as políticas priorizadas pelo Ministério da Saúde brasileiro entre 1990 e 2002 e buscar compreender as possibilidades e limites dessas políticas, considerando a relação entre as agendas de reforma que repercutem sobre a saúde e a inserção da política setorial no projeto governamental. À luz da experiência brasileira, são debatidas algumas lições para a condução de políticas nacionais de saúde nos países da América Latina.

The Pan American Health Organization traces its origin back to the First General International Sanitary Convention of the American Republics, which was held in Washington, D. C., in December 1902. At the top of the agenda of the meeting were the complex public health issues involved in fighting yellow fever and other epidemic infectious diseases. The final resolution of the first convention stated, “It shall be the duty of the International Sanitary Bureau to lend its best aid and experience toward the widest possible protection of the public health of each of the said Republics, in order that disease may be eliminated and that commerce between said Republics may be facilitated.” In the 19th century, efforts at inter-American cooperation had been limited almost exclusively to assisting commerce, and had had almost nothing to do with health. In 1923 the International Sanitary Bureau changed its name to the Pan American Sanitary Bureau, which would eventually become known as the Pan American Health Organization (PAHO) (1).

Pan-Americanism is the guiding principle upon which PAHO was founded. That principle is expressed in the PAHO Member States’ commitment to working together to improve the health of their citizens and to support the countries facing the greatest need. This principle recognizes that many health problems require a collective effort. The PAHO Member States acknowledge that the health and public health of one’s neighbors is a shared responsibility of all. Pan-Americanism is grounded in values aimed at breaking down the barriers of health inequities. This principle is perhaps even more relevant today in a world of free trade and vast movements of people.

In the 20th century, Pan-Americanism spawned several disease control initiatives that strengthened the collective efforts for improving technical cooperation among PAHO Member States, and that enhanced the strategy of “regional programs.” These initiatives included yellow fever eradication and malaria eradication. The targets were not achieved with these two initiatives, mostly because the strategies were not technically feasible. Experience has subsequently demonstrated that it is virtually impossible to eradicate diseases that have mosquito vectors. However, the use of immunization and vaccine technologies enabled Member States and PAHO to establish the program to eradicate smallpox in the Western Hemisphere, a target achieved in the Region of the Americas well in advance of other regions of the world. While the program for smallpox eradication in the Americas relied on many of the elements of Pan-Americanism, the initiative to eradicate smallpox did not realize its full potential for Regional cooperation. For example, some countries in the Americas acted independently of the policies of PAHO and the World Health Organization (WHO) and stopped vaccinating with smallpox vaccine, leaving those nations at enormous risk for importations of virus and for ensuing outbreaks.

The subsequent global achievement of smallpox eradication spearheaded the development of the Expanded Program on Immunization in PAHO and WHO. Unlike the rest of the world, EPI in the Americas was accentuated with the development of PAHO’s Revolving Fund for the procurement of vaccines and syringes for Member States. PAHO’s management of the Revolving Fund has helped ensure an adequate and safe supply of vaccines at affordable prices in the Americas, which in turn optimizes the likelihood that targets will not be jeopardized by insufficient supplies of vaccine. In the Americas the establishment of EPI and the Revolving Fund paved the way for the Region of the Americas to be the first region in the world to eradicate polio, as well as to achieve remarkable progress towards measles elimination. This paper will study the experience of the Regional program on immunization in the Americas in order to identify the lessons learned. It also examines PAHO’s original Expanded Program on Immunization, the PAHO Revolving Fund for procurement of vaccines and syringes for national immunization programs, and polio eradication in the Americas. These lessons are intended to assist policymakers at the global, regional, and subregional levels in ensuring the highly effective coordination of health interventions among groups of countries.

Dos funciones esenciales de los programas de vacunación regionales aplicados en varios países simultáneamente consisten en controlar en todo un territorio, franqueando fronteras, las enfermedades que se pueden prevenir mediante la vacunación y en reducir las faltas de equidad en materia de salud. Los buenos resultados de los programas de vacunación regionales dependen del esfuerzo coordinado que hagan los países y sus socios por alcanzar una meta regional en común. Con el fin de explorar las lecciones derivadas de la experiencia, en este artículo se echa un vistazo al Programa Ampliado de Inmunización original de la Organización Pan americana de la Salud (OPS), al Fondo Rotatorio de la OPS para la adquisición de vacunas y jeringas para los programas nacionales de vacunación, y a la erradicación de la poliomielitis del territorio americano. Se resaltan estas lecciones para ayudar a los formuladores de políticas en los niveles mundial, regional y subregional a coordinar eficazmente las intervenciones de salud realizadas por varios países en conjunto. Para ser provechosos, los programas de salud regionales tienen que verse respaldados por un genuino compromiso con la cooperación entre países como valor fundamental; la capacidad para averiguar qué problemas existen e idear buenas soluciones; la capacidad para llevar a cabo intervenciones de manera sustentable; el firme compromiso de los ministros de salud y otros jefes de gobierno; la gestión eficaz de los programas; los planes de salud nacionales; la buena supervisión técnica y la coordinación de alianzas; una cooperación técnica más intensa con los países más pobres, donde hay que redoblar los esfuerzos por conseguir más recursos y apoyo; la cooperación entre países; y la capacidad para responder a circunstancias insólitas.

Preventing deaths from dengue: a space and challenge for primary health care

Dengue is an arthropod-borne viral disease whose frequency has increased steadily in the Americas over the past 25 years. The type of dengue that carries the highest mortality is the clinical variant known as dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS). Even though no vaccine or drug against the disease is available, successful management consists of preventing serious illness through patient followup and monitoring danger signals so as to be able to initiate aggressive intravenous rehydration and prevent shock or treat it early and successfully. These measures are also useful in preventing other complications, such as massive hemorrhage, disseminated intravascular coagulation, multiple organ failure, and respiratory failure due to non-cardiogenic pulmonary edema. Primary health care (PHC) settings and the community are ideal spaces for this type of preventive management based on health education and active case detection. It involves training all medical and nursing staff, students, and community health workers, as well as reorganizing health care in PHC units and hospitals and redistributing available resources during a dengue epidemic.

El dengue es la enfermedad viral trasmitida por vectores mas extendida en el mundo y constituye uno de los mayores retos de la salud publica en el presente siglo (1). En la Region de las Americas, el numero de casos de dengue ha aumentado sostenidamente durante los ultimos 25 anos y este aumento se interpreta como una falla de las politicas de salud publica (2). Durante el ano 2002 se notificaron mas de 1 millon de casos y en el ano 2005 se aprecio un discreto aumento respecto a los dos anos precedentes. ¢¯Que sucedera en los anos 2006 y siguientes? La Organizacion Panamericana de la Salud (OPS) ha desarrollado una estrategia de intervencion integrada que ha demostrado ser eficaz en los paises donde se ha incorporado al trabajo de prevencion y control. No obstante, la posible introduccion o reintroduccion de nuevos serotipos, asi como la circulacion de cepas de mayor virulencia en poblaciones que cuentan con un numero considerable de personas susceptibles y tienen una infestacion moderada o elevada con el mosquito vector Aedes aegypti, apuntan a que en el futuro habra nuevas epidemias (3).

El dengue es una sola enfermedad que se expresa de diversas maneras o, mejor dicho, lo hace con diversos grados de intensidad aun en una misma epidemia. Una forma es la fiebre indiferenciada, frecuente en ninos, y otra es la fiebre asociada con mialgias, cefalea y dolor retroorbitario, leucopenia frecuente y exantema, la cual se presenta en aproximadamente la mitad de los casos. Esta ultima forma se conoce como fiebre por dengue o dengue ¡°clasico¡± y en ocasiones se acompana de petequias u otras hemorragias menores, aun cuando no se observe una reduccion importante del numero de plaquetas.

La otra forma clinica reconocida es el dengue hemorragico/sindrome de choque por dengue (DH/SCD), cuya alteracion principal y caracteristica es la extravasacion clinicamente importante de plasma, en la cual el enfermo tiene una etapa febril indistinguible de la del dengue y evoluciona posteriormente con trombocitopenia (¡Â 100 000 plaquetas ¡¿ mm3), hemoconcentracion, derrames serosos (pleural, ascitico o pericardico), hipotension y choque, asi como hematemesis y otras hemorragias de consideracion, todo lo cual coloca al paciente en riesgo inminente de morir (4). En los paises de Asia sudoriental, la inmensa mayoria de los casos de DH/SCD notificados ocurren en ninos; no obstante, en las Américas las epidemias de dengue hemorrágico han afectado a niños y a adultos, y en ocasiones han predominado estos últimos, como en Brasil (5).

La mortalidad vinculada con una epidemia de dengue puede estar relacionada con diversas características del virus y el hospedero, como la patogenia de la cepa viral circulante y las particularidades inmunitarias de la población, pero sobre todo con el nivel de preparación del sistema de salud para hacer frente a estas contingencias. Ningún país está exento de tener casos graves, pues aun en Europa hay personas que regresan de zonas endémicas con distintas formas clínicas de dengue, incluso el dengue hemorrágico (6–7). Australia, después de un siglo sin casos mortales, informó en 2005 de dos adultos fallecidos por dengue (8).

Tan importante como evitar la transmisión del dengue es la preparación de los sistemas de salud para atender adecuadamente a los enfermos y evitar su muerte. Se debe aspirar a no tener epidemias, pero, si ocurren, se debe lograr que no haya fallecidos. Un buen administrador de salud es capaz de salvar más vidas durante una epidemia de dengue que los médicos e intensivistas. Esto de debe a que el tratamiento individual de cada enfermo no puede aplicarse adecuadamente si no está enmarcado en un conjunto de medidas organizativas y de capacitación que deben ejecutarse en cada hospital o centro de atención primaria.

Con el presente trabajo se pretende contribuir a reducir la mortalidad por dengue mediante la desmitificación del tema de la aparente falta de tratamientos para esta enfermedad y la aclaración de algunos errores frecuentes. Además, se describen los componentes con que debe contar todo sistema de salud para enfrentar las epidemias de dengue, particularmente en la atención primaria de salud (APS) y en la comunidad, por ser el escenario donde se pueden evitar o reducir al mínimo las muertes durante una epidemia.

OBJECTIVE: To investigate whether increased knowledge and use of public health measures promoted for cholera prevention is reflected in lower prevalence of parasitic infection in households in a community in the state of Tamaulipas, Mexico, that is close to the border with the United States of America.
METHODS: Between 1994 and 1997, fecal samples from 438 children were collected through convenience sampling and then examined for helminth eggs/larvae and protozoan cysts as biologic indicators of household compliance with recommended cholera prevention measures. The suggested measures were to wash hands before meals and after defecation, to drink purified water, to wash fruits and vegetables, and to eat well-cooked food. In addition, information on the knowledge of and the use of cholera preventive measures was collected by interviews with adult informants in 252 households (186 of those households also provided a fecal sample for analysis).
RESULTS: Parasitic infections occurred in 131 of the 438 children (30%), who resided in 79 of the 186 households (42%) that provided fecal samples. Giardia lamblia accounted for 12.5% of all infections. Infections with Hymenolepis nana, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis, Ancylostoma/Necator, Strongyloides stercoralis, Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Entamoeba histolytica, Endolimax nana, and Iodamoeba bütschlii were also noted. Infected children were older and more often had an infected sibling. Households with three or more children were also more likely to have an infected child. The primary caregivers in the households where at least one child had a parasitic infection were distinguished by their inability to list at least three cholera prevention measures from memory.
CONCLUSIONS: The 42% household prevalence of parasitic infection was relatively high and indicates that some residents of this community may not have fully embraced the public health education efforts promoted for prevention of cholera. The occurrence of nonpathogenic protozoan parasites such as Endolimax nana, Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, and I. bütschlii are important bioindicators for the persistence of unhygienic behaviors that increase the risk of cholera and other infectious diseases dependent on fecal-oral transmission. Information obtained by similar studies can be useful for monitoring compliance with community health and hygiene programs and may indicate the need to intensify educational efforts for the prevention of diarrhea associated with enteric pathogens that cannot be controlled by drugs alone.

Prevalencia de la infestación endoparasitaria en niños y su relación con los esfuerzos para la prevención del cólera en México

OBJETIVOS: Evaluar si un mejor conocimiento y una mayor aplicación de las medidas de salud pública fomentadas para la prevención del cólera se reflejan en una menor prevalencia de infestación parasitaria en el medio doméstico de una comunidad del estado de Tamaulipas, México, cercano a la frontera con los Estados Unidos de América.
MÉTODOS: Entre 1994 y 1997 se recolectaron muestras fecales de 438 niños mediante un muestreo por conveniencia. Estas muestras fueron examinadas en busca de huevos o larvas de helmintos y quistes de protozoos, como indicadores biológicos del cumplimiento en el medio doméstico de las medidas recomendadas para la prevención del cólera. Las medidas aconsejadas consistían en lavarse las manos antes de las comidas y después de defecar, tomar agua purificada, lavar las frutas y vegetales e ingerir alimentos bien cocinados. Adicionalmente, se obtuvo información relativa al conocimiento y aplicación de las medidas para la prevención del cólera mediante entrevistas a adultos de 252 viviendas (186 de esas viviendas también entregaron muestras para análisis).
RESULTADOS: De los 438 niños, 131 (30%) presentaron infestaciones parasitarias. Estos niños residían en 79 (42%) de las 186 viviendas que entregaron muestras fecales. Giardia lamblia representó el 12,5% de las infestaciones. También se encontraron Hymenolepis nana, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis, Ancylostoma/Necator, Strongyloides stercoralis, Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Entamoeba histolytica, Endolimax nana e Iodamoeba bütschlii. Los niños con parasitosis eran mayores y con mayor frecuencia tenían algún hermano o hermana infestado. Las viviendas con tres o más niños presentaron mayor probabilidad de tener algún niño infestado. Las personas encargadas de cuidar la salud en las viviendas donde había al menos un niño con parasitosis se caracterizaron por no poder mencionar de memoria al menos tres medidas de prevención contra el cólera.
CONCLUSIONES: La prevalencia de viviendas con niños infestados con parásitos (42%) fue relativamente elevada e indica que algunos residentes de esta comunidad pueden no haber respondido totalmente a los esfuerzos de educación sanitaria promovidos para la prevención del cólera. La presencia de protozoos parasitarios no patógenos, como Endolimax nana, Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni o I. bütschlii, es un marcador biológico importante de la persistencia de hábitos higiénicos inadecuados que aumentan el riesgo de cólera y otras enfermedades infecciosas de transmisión fecal-oral. La información obtenida de estudios similares puede servir para vigilar el cumplimiento de los programas de salud e higiene comunitarias, e indica que es necesario intensificar el trabajo educativo dirigido a la prevención de la diarrea asociada con patógenos entéricos que no pueden ser controlados solo con medicamentos.