Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health

Objectives. To estimate the annual burden of diarrhea and of diarrhea that is associated with rotavirus (RV) in children who are treated at public clinics and hospitals in Honduras.
Methods. Data were collected from computerized records of all children < 5 years old treated for diarrhea at clinics and hospitals operated by the Secretary of Health for the period of 2000 through 2004. A review of studies of RV in Honduras and neighboring countries provided estimates of detection rates of RV among children treated for acute diarrhea as outpatients or as inpatients. From these data, we estimated the annual number of cases of diarrhea and of rotavirus-related diarrhea in Honduras, the cumulative incidence of diarrhea and of rotavirus-related diarrhea for a child from birth to age 5 years, and the number of fatalities due to RV among children hospitalized for diarrhea.
Results. From 2000 through 2004, a mean of 222 000 clinic visits, 4 390 hospitalizations, and 162 in-hospital deaths due to diarrhea were recorded annually among children < 5 years of age in the public health facilities in Honduras. From our review of scientific literature on Honduras and neighboring countries, an estimated 30% of outpatients and 43% of inpatients who were treated for diarrhea would be expected to have RV. Consequently, we estimated that 66 600 outpatient visits, 1 888 hospitalizations, and 70 in-hospital deaths among children < 5 years in Honduras could be attributed to RV each year. Therefore, a child in the first five years of life has a respective risk for consultation, hospitalization, and in-hospital death of 1:1, 1:46, and 1:1 235 for diarrhea. For an episode associated with RV, the respective risks are 1:3, 1:106, and 1:2 857. These values likely underestimate the true burden of diarrhea in Honduras, since some 51% of children with acute diarrhea do not receive formal care for the illness, 70% do not receive oral rehydration solution, and 80% of diarrheal deaths occur outside of hospitals.  Conclusions. Diarrhea is a major cause of illness among children < 5 years old in Honduras, and RV is likely the most common cause. Our preliminary estimates need to be refined so that health planners in Honduras can make decisions on the future use of rotavirus vaccines. A program of hospital-based surveillance for rotavirus in Honduras has been established to address this need.

La diarrea infantil en Honduras, 2000–2004: estimados del papel desempeñado por el otavirus

Objetivos. Estimar la carga anual por diarrea y por diarrea asociada con la infección por rotavirus (RV) en niños atendidos en clínicas y hospitales públicos de Honduras. Métodos. Los datos se obtuvieron a partir de los registros computarizados de todos los niños menores de 5 años atendidos por diarrea en clínicas y hospitales operados por la Secretaría de Salud de Honduras durante el período 2000–2004. Una revisión de los estudios realizados sobre RV en Honduras y los países vecinos ofreció estimados de las tasas de detección de RV en niños tratados por diarrea aguda hospitalizados o de forma ambulatoria. Con estos datos se estimó el número anual de casos de diarrea y de diarrea asociada con la infección por RV en Honduras, la incidencia acumulativa de diarrea y de diarrea asociada con la infección por RV en niños menores de 5 años y el número de muertes debido a RV en niños hospitalizados por diarrea.
Resultados. Entre los años 2000 y 2004 se registraron medias anuales de 222 000 visitas médicas, 4 390 hospitalizaciones y 162 muertes hospitalarias por diarrea en niños menores de 5 años en instalaciones sanitarias públicas de Honduras. A partir de la revisión de la literatura científica relativa a Honduras y los países vecinos se estimó que 30% de los casos de diarrea atendidos ambulatoriamente y 43% de los hospitalizados podrían deberse a RV. En consecuencia, se estimó que 66 600 visitas médicas ambulatorias, 1 888 hospitalizaciones y 70 muertes hospitalarias de niños menores de 5 años pueden atribuirse a la infección por RV anualmente en Honduras. Por lo tanto, los riesgos de un niño en sus primeros 5 años de vida de asistir a una consulta, de ser hospitalizado y de morir en un hospital por diarrea son de 1:1, 1:46 y 1:1 235, respectivamente. Los riesgos asociados con la infección por RV son de 1:3, 1:106 y 1:2 857, respectivamente. Posiblemente, estos valores subestiman la carga real por diarrea en Honduras, ya que alrededor de 51% de los niños con diarrea aguda no reciben atención médica formal por esa enfermedad, 70% no reciben sales de rehidratación oral y 80% de las muertes por diarrea ocurren fuera de los hospitales.
Conclusiones. La diarrea es una importante causa de enfermedad en niños menores de 5 años en Honduras y la infección por RV es posiblemente su causa más frecuente. Estos estimados preliminares deben precisarse más para que los encargados de la planificación sanitaria en Honduras puedan tomar decisiones acerca de la aplicación de vacunas contra el RV en el futuro. En Honduras se estableció un programa basado en hospitales para la vigilancia de la infección por RV y para responder a esa necesidad.

The constitution of Brazil directs that the country’s health system, the Unified Health System (Sistema Único de Saúde), be politically and administratively decentralized. Nevertheless, handing over competencies, responsibilities, and resources to subnational levels, especially to municipal governments, has been a slow process, lasting almost two decades. Advances have been brought about by the Unified Health System, which, from a analytical perspective, is a public and universal system. Despite that, the decentralization process needs to overcome norms that keep all levels of management dependent on Brazil’s federal Government. The subnational levels have consistently faced difficulties in performing their macromanagement functions with autonomy, especially when it comes to financing and to the establishment or organization of health care networks. Boldness and responsibility will be needed to prevent Brazil’s health decentralization process from leading to fragmentation. New political agreements between different levels of government, with a reassignment of responsibilities and the enhancement of a culture of technical cooperation, are fundamental requisites to making the Unified Health System have a health policy that is truly public and universal.

A constituição federal do Brasil (1), no artigo 198, estabelece que as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema único, organizado de acordo com as diretrizes da descentralização, do atendimento integral e da participação social. Os processos de descentralização podem ser classificados como desconcentração, devolução e delegação (2). A desconcentração sugere a transmissão de certas responsabilidades e funções, sem a transferência correspondente de poder decisório. A delegação é a transferência de responsabilidades gerenciais para organismos não-governamentais. Por sua vez, a devolução implica na transferência de poder decisório para as esferas subnacionais, fortalecendo-as.
No que se refere ao Brasil, a classificação que melhor se aplica ao Sistema Único de Saúde (SUS) seria a de descentralização como devolução. Descentralização, nessa perspectiva, implica na ampliação da autonomia das esferas estaduais e municipais, que requisitarão qualificação para a realização de um conjunto de funções públicas.
A implementação dessa diretriz constitucional, ao longo dos últimos 15 anos, tem tomado o sentido da processualidade que decorre da própria conjuntura do campo sanitário, bem como dos contextos políticos desenhados nas disputas político-partidárias. Portanto, buscar compreender o processo de descentralização e a conseqüente ampliação das responsabilidades das esferas subnacionais, sobretudo nos anos 1990, quando efetivamente essa estratégia ganhou terreno, requer uma investigação histórica, exigindo a reconstrução de cenários políticos e a identificação de sujeitos e da direcionalidade de suas ações e projetos.
Este artigo pretende reconstituir o processo de devolução de responsabilidades no âmbito da saúde às esferas subnacionais no Brasil. O período compreendido nesta análise abarca os anos de 1993 a 2004. Esses limites coincidem com a emergência da Norma Operacional Básica (NOB) 01/93 do SUS (3), que recoloca a questão da descentralização da saúde, e com o fim do mandato do Ministro da Saúde Humberto Costa, do partido governista, o Partido dos Trabalhadores (PT), agremiação reconhecida por sua ação política de aposta e apoio ao SUS.

Inequalities in health and socioeconomics: an epidemiological undertaking in an urban area of Argentina

Objectives. To understand how certain socioeconomic factors interact with health indicators at the local level, so that health inequalities may be better addressed.
Methods. Several epidemiological methods were applied to study the 431 census block groups of the Lan¨²s municipality in the province of Buenos Aires, Argentina, from January 1995 to December 2002. Using a cluster study, the block groups were categorized according to demographic and socioeconomic traits. A spatial distribution analysis was conducted of each health-related event in terms of its geographic location (georeference), and comparisons were drawn using box-plot charting for each group. Four types of demographic and socioeconomic data were gathered from the 1991 National Population and Housing Census: housing adequacy, overcrowding, percentage of persons 65 and older in the household, and level of education. The health indicators studied were vaccination coverage among children entering primary school, teen pregnancy rates, and breast cancer mortality rates in women over 40 years old.
Results. Teen pregnancy rates fell as socioeconomic conditions improved (¦Ö2 = 60.7452; P = 4.074 ¡Á 10¨C13). In contrast, the breast cancer mortality rate among women over 40 was higher among those with a better standard of living (¦Ö2 = 12.9766; P = 0.0047). Although the average number of children with incomplete vaccination schedules at school entry decreased with improved socioeconomic conditions, the difference was not statistically significant (¦Ö2 = 6.3993; P = 0.0937).
Conclusions. The combined methodologies confirmed the correlation between socioeconomic factors and health indicators, especially regarding teen pregnancy and breast cancer mortality rates. The results should be extremely helpfu

Objetivos. Establecer la relación entre algunos indicadores sociales y de salud en el nivel local mediante una combinación de métodos epidemiológicos y de referencias geográficas. Métodos. El trabajo se realizó en los 431 radios censales del municipio de Lanús, provincia de Buenos Aires, Argentina, en el período comprendido entre enero de 1995 y diciembre de 2002. Se estratificaron los radios censales mediante un estudio por conglomerados o clústeres según sus características demográficas y socioeconómicas, se analizó la distribución de los eventos del proceso de salud-enfermedad-atención mediante su localización geográfica (georreferencias) y se comparó la distribución de esos eventos a través de diagramas de caja (box-plot) por grupos. La información demográfica y socioeconómica se obtuvo del Censo Nacional de Población y Vivienda de 1991 para cuatro aspectos de la población: características de la vivienda, nivel educacional, nivel de hacinamiento y personas mayores de 65 años que vivían en la vivienda. Los indicadores de salud fueron: la cobertura de vacunación de niños al momento del ingreso escolar, las tasas de embarazo en adolescentes y las tasas de mortalidad por tumores de mama en mujeres mayores de 40 años.
Resultados. La mediana del número de adolescentes embarazadas disminuyó a medida que mejoraban las condiciones socioeconómicas (c2 = 60,7452; P = 4,074 × 10–13), mientras que la de la mortalidad por tumores de mama en mujeres mayores de 40 años fue mayor en el estrato con mejores condiciones de vida (c2 = 12,9766; P = 0,0047). La mediana del número de niños con el esquema de vacunación incompleto al ingreso escolar disminuyó a medida que mejoraban las condiciones socioeconómicas, aunque de manera no significativa (c2 = 6,3993; P = 0,0937).
Conclusiones. La combinación de métodos empleados permitió comprobar la relación existente entre los indicadores sociales y los indicadores del proceso salud-enfermedad-atención, en particular, la tasa de embarazos en adolescentes y la mortalidad por tumores de mama en mujeres mayores de 40 años. Estos resultados son de gran utilidad para diseñar intervenciones específicas dirigidas a reducir desigualdades en el nivel local.

Objectives. To compare tobacco control policies independently and as a package through a simulation model to project smoking prevalence and associated future premature mortality in Argentina beginning in 2001.
Methods. A simulation model of tobacco control policies known as SimSmoke was modified using data for Argentina on population, fertility and mortality, smoking prevalence, and tobacco control policies in effect between 2001 and 2004. We used the Argentina Tobacco Policy Simulation model (ATPSM) to consider the effect on smoking prevalence of changes in taxes and prices, clean air laws, media campaigns, cessation programs, and youth access policies on smoking initiation and cessation rates. Smoking prevalence and relative risks of smoking were used to estimate smoking-attributable mortality. The ATPSM was used to project smoking prevalence and smoking-attributable deaths during the period 2001–2034.
Results. The largest reductions in smoking prevalence and premature mortality were predicted for a comprehensive tobacco control policy package, but relative reductions of as much as 30% were also predicted for large tax increases. Adding a media campaign along with programs to publicize and enforce clean air laws, advertising bans, and youth access laws would further reduce smoking rates by up to 45% by the year 2034, and would save almost 16 000 lives per year.
Conclusions. Tobacco control policies can substantially reduce smoking rates, which can save many lives. Without such policies, deaths from smoking, and associated medical costs, will increase. The ATPSM is expected to provide guidance in filling the most important information gaps pertinent to both modeling and policy-making in Argentina, e.g., the lack of data on initiation and cessation rates, and the need for studies on the impact of policies. Similar models might be developed for other Latin American countries.

El papel de las políticas en la reducción de la prevalencia de tabaquismo y de las muertes asociadas: el modelo de simulación de políticas antitabáquicas de Argentina

Objetivos. Se compararon las políticas de control del tabaco, independientemente y en su conjunto, mediante un modelo de simulación para proyectar la prevalencia de tabaquismo y la mortalidad prematura futura asociada con ese hábito en Argentina a partir de 2001.
Métodos. Se modificó un modelo de simulación de políticas de control del tabaco, conocido como SimSmoke, con los datos de población, fertilidad, mortalidad, prevalencia de tabaquismo y de las políticas de control del tabaco en efecto en Argentina entre 2001 y 2004. Se utilizó el modelo de simulación de políticas antitabáquicas de Argentina (MSPAA) para predecir el efecto sobre la prevalencia de tabaquismo que tendrían los cambios impositivos y de precios, las leyes de ambientes libres de humo, las campañas mediáticas y los programas para abandonar el hábito de fumar, y de las políticas de control del acceso de los jóvenes al tabaco sobre las tasas de inicio y abandono del tabaquismo. La prevalencia del hábito de fumar y los riesgos relativos de fumar se utilizaron para estimar la mortalidad atribuible al tabaquismo. Se empleó el MSPAA para proyectar la prevalencia de tabaquismo y las muertes atribuibles a este hábito durante el período 2001–2034.
Resultados. Las mayores reducciones en la prevalencia de tabaquismo y en la mortalidad prematura asociada con ese hábito se estimaron para un paquete de políticas integradas de control del tabaco, aunque se predijeron reducciones relativas de hasta 30% por grandes aumentos impositivos. La adición de campañas mediáticas junto a programas para difundir y aplicar las leyes de ambientes libres de humo, la prohibición de anuncios promocionales y las leyes que controlan el acceso de los jóvenes al tabaco podrían reducir las tasas de tabaquismo hasta en 45% para el año 2034 y salvarían casi 16 000 vidas anualmente.
Conclusiones. Las políticas de control del tabaco pueden reducir considerablemente las tasas de tabaquismo, lo que podría salvar muchas vidas. Sin esas políticas, aumentarán el número de muertes por tabaquismo y los gastos médicos asociados. Se espera que el MSPAA brinde una guía para reducir las más importantes brechas informativas relacionadas tanto con la modelación como con la elaboración de políticas en Argentina, por ejemplo, la falta de datos sobre las tasas de inicio y abandono del tabaquismo y la necesidad de estudios sobre el efecto de las políticas. Se podrían desarrollar modelos similares para otros países latinoamericanos.

Integrated Strategy for Dengue Prevention and Control in the Region of the Americas

During the last 22 years, the Region of the Americas has seen an upward trend in dengue incidence, with epidemics peaking ever higher and recurring every 3–5 years, almost regularly. A major factor in the spread of the disease has been the diminished capacity of national programs to respond with dengue prevention and control. This paper evaluates the Integrated Strategy for Dengue Prevention and Control—approved by the 44th Directing Council of the Pan American Health Organization in September 2003— and its preliminary results. The Integrated Strategy for Dengue is a management model designed to strengthen national programs, with a focus on reducing morbidity, mortality, and the societal and economic burdens produced by outbreaks and epidemics. Currently, 11 of the countries in the Region have developed a plan for or implemented a national strategy. In addition, a sub-Regional plan has been developed for Central America and the Dominican Republic. The Integrated Strategy for Dengue is expected to produce a qualitative leap forward in prevention and control through stronger partnerships among the State, its various ministries, and governing bodies, at all levels; private companies; and the range of community and civil groups. Once implemented, this strategy will reduce risk factors for dengue transmission, establish an integrated epidemiological surveillance system, decrease Aedes aegypti mosquito populations, prepare laboratories to better detect and identify the virus, optimize diagnosis and treatment, and, as a result, decrease the frequency, magnitude, and severity of dengue outbreaks and epidemics.

El dengue constituye un problema creciente de salud pública en la Región de las Américas y el mundo, y por el elevado número de personas afectadas está considerada la enfermedad vírica más importante transmitida por artrópodos (1). La reaparición y la gravedad del dengue están asociadas con los llamados macrofactores (ambientales, socioeconómicos, políticos y sociales) (2, 3) y microfactores (dependientes de las características biológicas del virus, el vector y la persona afectada).

Entre los macrofactores más importantes se encuentran los cambios climáticos —como el calentamiento global, los fenómenos del Niño/Oscilación del Sur (ENOS) y de la Niña (AENOS) (4)—, que influyen en la intensidad y duración de las temporadas de lluvias y huracanes o provocan intensas sequías y daños a la biodiversidad. Estos cambios causan alteraciones en los ecosistemas y se crean las condiciones ideales que facilitan la expansión y diseminación de organismos patógenos y sus vectores (5, 6). Otros macrofactores son el crecimiento poblacional, las migraciones y la urbanización no controlada, que provocan el crecimiento de las ciudades, con cinturones de pobreza y falta de servicios básicos, especialmente de los relacionados con el suministro de agua y la eliminación de residuales líquidos y sólidos (7, 8). Estos trastornos traen consigo el aumento en el número de criaderos de vectores, entre ellos del mosquito Aedes aegypti, principal vector del virus del dengue. Por otra parte, los microfactores dependen de las características del virus (9), del vector (mosquito) y su creciente resistencia a los insecticidas (10, 11) y del huésped (la persona susceptible) (12). Los microfactores influyen estrechamente en el comportamiento de la enfermedad y la presentación de formas graves del dengue.

La pérdida de la capacidad de respuesta para prevenir y controlar el dengue por parte de los programas nacionales constituye otro factor determinante de la expansión de esta enfermedad. En el presente trabajo se ofrece un análisis de la Estrategia de Gestión Integrada para la Prevención y el Control del Dengue (EGI-dengue), aprobada en el 44.° Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud, y de sus principales resultados preliminares.