Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health

Renewing primary health care in the Americas

At the 2003 meeting of the Directing Council of the Pan American Health Organization (PAHO), the PAHO Member States issued a mandate to strengthen primary health care (Resolution CD44.R6). The mandate led in 2005 to the document “Renewing Primary Health Care in the Americas. A Position Paper of the Pan American Health Organization/WHO [World Health Organization],” and it culminated in the Declaration of Montevideo, an agreement among the governments of the Region of the Americas to renew their commitment to primary health care (PHC). Scientific data have shown that PHC, regarded as the basis of all the health systems in the Region, is a key component of effective health systems and can be adapted to the range of diverse social, cultural, and economic conditions that exist. The new, global health paradigm has given rise to changes in the population’s health care needs. Health services and systems must adapt to address these changes. Building on the legacy of the International Conference on Primary Health Care, held in 1978 in Alma-Ata (Kazakhstan, Union of Soviet Socialist Republics), PAHO proposes a group of strategies critical to adopting PHC-based health care systems based on the principles of equity, solidarity, and the right to the highest possible standard of health. The main objective of the strategies is to develop and/or strengthen PHC-based health systems in the entire Region of the Americas. A substantial effort will be required on the part of health professionals, citizens, governments, associations, and agencies. This document explains the strategies that must be employed at the national, subregional, Regional, and global levels.

El documento “Renewing Primary Health Care in the Americas. A Position Paper of the Pan American Health Organization/WHO” es fruto del mandato de los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para el fortalecimiento de la APS, definido por la resolución CD44.R6 del Consejo Directivo en 2003. Dicho mandato culminó con la Declaración de Montevideo, un compromiso de todos los gobiernos de las Américas para renovar la APS, entendida como la base de los sistemas de salud de la Región. Los resultados científicos demuestran que la APS es un componente clave para alcanzar la efectividad de los sistemas de salud y puede adaptarse a los diversos contextos sociales, culturales y económicos de los diferentes países. El nuevo contexto mundial hace que cambien las necesidades en salud de la población, por lo que es necesario adaptar los servicios y sistemas de salud para que puedan dar una respuesta adecuada a esas nuevas necesidades. Rescatando el legado de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, celebrada en Alma-Ata (Kazajstán, antigua Unión Soviética) en 1978, la OPS propone un conjunto de líneas estratégicas esenciales para adoptar sistemas de salud basados en la APS, construidos sobre los valores de la equidad, la solidaridad y el derecho a gozar del grado máximo de salud posible. El objetivo principal de las líneas estratégicas propuestas es desarrollar o fortalecer los sistemas de salud basados en la APS en toda la Región de las Américas. Esto requerirá un esfuerzo considerable de los profesionales de la salud, los ciudadanos, los gobiernos, la sociedad civil y las agencias de cooperación. Se exponen las líneas estratégicas que deben establecerse a nivel nacional, subregional, regional y mundial.

The direct costs of home care in Cuba

Objective. To analyze home care services in Cuba and determine how length of stay, per-day cost, and per-patient cost vary by diagnosis and by the area of the country in which the services are rendered.
Methods. Patient information was analyzed for 837 individuals who were enrolled in home care services between July 2001 and June 2002 in the following four municipalities: (1) Playa municipality (a metropolitan urban area) in the province of the City of Havana; Cruces municipality (an urban, but not metropolitan, area) in the province of Cienfuegos; Unión de Reyes municipality (a rural area) in the province of Matanzas; and Fomento municipality (a mountainous rural area) in the province of Sancti Spiritus Analysis of the mean length of stay for home care services was conducted using the Kaplan-Meier survival curve method. The impact of the following criteria on the probability and timing of discharge was also assessed: diagnosis at time of enrollment (respiratory, gastrointestinal, obstetrical/gynecological, hospital discharge follow-up, and other causes), area in which services were rendered, and patient gender and age. The total service, per-patient, and per-day costs were determined for each municipality. Adjusted multilinear regression models were used to determine how length of stay, diagnosis upon enrollment, and service area affected cost.
Results. The diagnoses most frequently requiring home care were respiratory illness (31.4%), hospital follow-up of acute condition (15.5%), obstetrical/ gynecological illness (10.8%), and gastrointestinal disorder (8.1%). The mean length of stay was 6 days (95% confidence interval: 5.75 to 6.25). In Fomento, the probability of patients enrolling in home care was 66% lower than in Cruces and 30% lower than in Playa and Unión de Reyes. The total direct cost of home care in the municipalities studied ranged, in Cuban pesos, from $3 983.54 to $9 624.87. The per-day cost ranged from $2.57 to $6.88, and the per-patient cost from $23.04 to $42.78. The length of stay had a direct impact on per-patient cost (P < 0.0001).
Conclusions. A longer length of stay was observed in the mountainous rural area; however, this was where the lowest per-patient and per-day costs were incurred. Length of stay can be used as an indicator for measuring the quality of home care services. From a cost perspective, length of stay must be evaluated based on diagnosis and geographic area.

Objetivos. Analizar el tiempo de estadía en ingreso en el hogar (IH) y su costo diario y por paciente en Cuba, según el diagnóstico al ingreso y la zona donde se brinda el servicio.
Métodos. Se analizó la información de los 837 pacientes en IH entre julio de 2001 y junio de 2002 en un área del municipio Playa, en Ciudad de La Habana (zona urbana metropolitana), una del municipio Cruces, en Cienfuegos (zona urbana no metropolitana), otra del Municipio Unión de Reyes, en Matanzas (zona rural) y una de Fomento, en Sancti Spiritus (zona rural montañosa). Se analizó la mediana del tiempo del IH mediante curvas de supervivencia Kaplan Meier y se evaluó el efecto del diagnóstico al ingreso (afecciones respiratorias, gastrointestinales, ginecobstétricas, egreso hospitalario precoz y otras causas), la zona del IH, el sexo y la edad, sobre la posibilidad de egresar del IH. Para cada municipio se calculó el costo directo del servicio, el costo por paciente y el costo por día de estadía. Se ajustaron modelos de regresión lineal múltiple para identificar el efecto que sobre el costo por paciente tienen el tiempo de estadía, el diagnóstico al ingreso y el área donde se presta el servicio de IH.
Resultados. La causa más frecuente de IH en los municipios estudiados fueron las afecciones respiratorias (31,4%), seguidas del egreso hospitalario precoz (15,5%), las afecciones ginecobstétricas (10,8%) y los trastornos gastrointestinales (8,1%). La mediana del tiempo de estadía fue de 6 días (IC95%: 5,75 a 6,25). En Fomento los pacientes tuvieron 66% menos probabilidad de egresar que en Cruces y 30% menos que en Playa y Unión de Reyes. El costo directo del IH en los municipios estudiados medido en pesos cubanos ($) varió entre $3 983,54 y $9 624,87. El costo por día de estadía fue de $2,57 a $6,88, mientras el costo por paciente fue de $23,04 a $42,78. El tiempo de estadía tuvo un efecto intrínseco sobre el costo por paciente (P < 0,0001).
Conclusiones. El tiempo de estadía resultó mayor en el área rural montañosa, sin embargo, esta fue el área que generó los menores costos por paciente y los menores costos por día de estadía. El tiempo de estadía puede utilizarse como un indicador de la calidad del servicio del ingreso en el hogar. Desde el punto de vista económico, el tiempo en IH debe analizarse según el diagnóstico al ingreso y el área geográfica.

Objectives. To identify obstacles impeding the use of the reply letter by secondary level specialists in the municipality of Camaragibe, Pernambuco, Brazil, and to highlight possible solutions for improving communication at the interface between secondary level specialist care and primary care.
Methods. Conducted in 2003, this qualitative study used semistructured interviews with 10 randomly selected secondary level specialists. The following specialties were represented: neurology, obstetrics, gynecology, psychiatry, otolaryngology, and colposcopy. Interviews were semistructured, using an interview guide, based on the following seven categories: (1) profile of the specialist, (2) description of outpatient clinic services, (3) professional satisfaction, (4) assessment of the municipal health services, (5) assessment of the Family Health Program (Programa Saúde da Família), (6) description of the referral process, and (7) reply letter utilization.
Results. Most of the specialists understood the importance of the reply letter and that this form of communication with the generalist would ensure continuity of care, avoid duplication of efforts or disorganized patient management, and would provide the generalist with the professional support required. However, the study found that most of the specialists do not routinely use the reply letter. In general, the specialists have their own criteria to reply or not to a referral, for example, whether the generalist “deserved” a reply, whether the patient will remain under their care, or whether the patient has a significant pathology. Reasons for low reply letter utilization rates among specialists were categorized into four broad themes: (1) workplace organization, (2) communication inhibition, (3) professional isolation, and (4) medical education.
Conclusions. Despite a general understanding of its importance, specialists in Camaragibe had difficulty adopting the reply letter as a form of communication at the interface between primary and secondary care levels. The reply letter can be effective in improving communication at the interface, but the broad cultural, historical, and organizational features of secondary level specialists need to be considered in order to improve reply letter utilization.

Utilización de las cartas de respuesta por los especialistas de nivel secundario de salud en un municipio de Brasil: estudio cualitativo

Objetivos. Identificar los obstáculos que impiden a los especialistas del nivel secundario de salud utilizar las cartas de respuesta en el municipio de Camaragibe, Pernambuco, Brasil, y presentar algunas posibles soluciones para mejorar la comunicación en la interfase entre los especialistas del nivel secundario y los de atención primaria.
Métodos. Para este estudio cualitativo se realizaron entrevistas semiestructuradas en 2003 a diez especialistas de nivel secundario de salud, seleccionados aleatoriamente, de las siguientes especialidades: neurología, obstetricia, ginecología, psiquiatría, otorrinolaringología y colposcopia. Las entrevistas se realizaron mediante una guía basada en las siguientes categorías: 1) perfil del especialista; 2) descripción de los servicios clínicos ambulatorios; 3) satisfacción profesional; 4) evaluación de los servicios de salud municipales; 5) evaluación del Programa de Salud Familiar (Programa de Saúde da Familia); 6) descripción del proceso de referencia de pacientes; y 7) uso de las cartas de respuesta.
Resultados. La mayor parte de los especialistas comprendían la importancia de las cartas de respuesta y que esta forma de comunicación con los médicos generales podría garantizar la continuidad de la atención, evitaría la duplicación de esfuerzos o la atención desorganizada del paciente, y brindaría al médico general el respaldo profesional necesario. No obstante, según el estudio, la mayoría de los especialistas no utilizan las cartas de respuesta habitualmente. En general, los especialistas tienen sus propios criterios para responder o no a las notas de referencia, por ejemplo, si el médico general “merece” una respuesta, si el paciente permanecerá bajo su cuidado o si el paciente tiene una enfermedad que lo justifica. Las razones para la baja tasa de utilización de las cartas de respuesta por parte de los especialistas se clasificaron en los siguientes grandes temas: 1) organización del trabajo; 2) cohibición a la comunicación; 3) aislamiento profesional; y 4) educación médica.
Conclusiones. A pesar de la comprensión generalizada de su importancia, los especialistas de Camaragibe tienen dificultades para adoptar las cartas de respuesta como forma de comunicación en la interfase entre los niveles de atención primaria y secundaria. Las cartas de respuesta pueden ser un medio eficaz para mejorar la comunicación en esa interfase, pero para mejorar el grado de utilización de las cartas de respuesta se deben tomar en cuenta las características generales de índole cultural, histórica y organizativa de los especialistas del nivel secundario de salud.

Socioeconomic inequality and its association with mortality indicators in the departments of Colombia in 2000

Objectives. To study the inequalities in various mortality indicators for the departments of Colombia with respect to national figures, and to identify associations between the departmental mortality indicators and departmental socioeconomic indicators.
Methods. To determine mortality rates and the Gini coefficient for mortality for the departments, data from the death registry were adjusted by the estimated registry coverage for each of the departments. Five socioeconomic indicators were selected: Gini coefficient for income distribution, Human Development Index, per capita gross domestic product, per capita social investment (in health care, etc.), and percentage of the population with health care services from the country’s social security system. The differences among the departments were then studied and compared to the national averages. The Spearman’s rank correlation coefficient was calculated to find associations between the mortality indicators and each of the five socioeconomic indicators.
Results. For Colombia overall, death registry coverage was estimated at 76%, with Chocó department having the lowest coverage (35%), and Caldas department the highest (88%). The associations between the Gini coefficient for mortality and four of the socioeconomic indicators studied were significant. The national mortality rate was significantly associated with one socioeconomic indicator. Death caused by diabetes mellitus was associated with all the socioeconomic indicators; death caused by undernutrition or by diarrhea, with four socioeconomic indicators; and death from traffic accidents, with two socioeconomic indicators. Homicide was not associated with any of the socioeconomic indicators studied.
Conclusions. Adjusting the death registry data produced mortality indicators that were more valid for drawing associations with socioeconomic indicators. The Gini coefficient of mortality, mortality from undernutrition, and mortality from diarrheal diseases were more suitable indicators for evaluating the inequalities among the departments because of their higher levels of association with the socioeconomic indicators. Regarding diabetes-related mortality, the associations with all the socioeconomic indicators could be due to systematic errors that lesser-developed departments made when the cause of death was being assigned. A department is a large unit for analysis, which can make it difficult to identify associations between socioeconomic indicators and deaths due to homicide or traffic accidents.

Objetivos. Estudiar las desigualdades de indicadores de mortalidad departamentales con respecto a los valores nacionales colombianos e identificar asociaciones con indicadores socioeconómicos.
Métodos. Los datos del registro de defunciones se ajustaron según la cobertura estimada y se calcularon las tasas y los coeficientes de Gini de mortalidad. Se seleccionaron cinco indicadores socioeconómicos departamentales —el coeficiente de Gini de la distribución de ingresos, el índice de desarrollo humano, el índice del producto interno bruto per cápita, la inversión social per cápita y el porcentaje de la población con cobertura sanitaria pública— y se examinaron las diferencias entre los departamentos y el ámbito nacional. Se calcularon los coeficientes de correlación de Spearman entre los indicadores de mortalidad y los indicadores socioeconómicos seleccionados.
Resultados. La cobertura del registro de defunciones se estimó en un 76%; el departamento del Chocó presentó el menor valor (35%) y el de Caldas, el mayor (88%). El coeficiente de Gini de mortalidad se asoció significativamente con cuatro indicadores socioeconómicos estudiados y la tasa global de mortalidad, con un indicador. La mortalidad por diabetes mellitus se asoció positivamente con todos los indicadores socioeconómicos, las mortalidades por desnutrición y por diarrea, con cuatro indicadores, y la mortalidad por accidentes del tránsito, con dos indicadores. La mortalidad por agresiones no se asoció con ninguno de los indicadores estudiados.
Conclusiones. El ajuste de los datos de defunciones permitió obtener indicadores de mortalidad más válidos en la asociación con los indicadores socioeconómicos. El coeficiente de Gini de mortalidad y las mortalidades por desnutrición y diarreas resultaron más idóneos para evaluar las desigualdades interdepartamentales por la mejor asociación presentada con los indicadores socioeconómicos. La asociación encontrada entre la mortalidad por diabetes mellitus y los indicadores socioeconómicos puede deberse a un error sistemático al clasificar dicha enfermedad como causa básica de muerte en departamentos de bajo nivel de desarrollo. El departamento resulta una unidad de análisis muy grande, lo que puede dificultar la identificación de la asociación entre las mortalidades por agresiones y accidentes del tránsito, y los indicadores socioeconómicos.

Objectives. Health care systems throughout the world are in the process of restructuring and reforming their health service delivery systems, reorienting themselves to a primary health care (PHC) model that uses multidisciplinary practice (MDP) teams to provide a range of coordinated, integrated services. This study explores the challenges of putting the MDP approach into practice in one community in a city in Canada.
Methods. The data we analyzed were derived from a community-based participatory action research (CBPAR) project, conducted in 2004, that was used to enhance collaborative MDP in a PHC center serving a residential and small-business community of 11 000 within a medium-sized city of approximately 300 000 people in Canada. CBPAR is a planned, systematic approach to issues relevant to the community of interest, requires community involvement, has a problem-solving focus, is directed at societal change, and makes a lasting contribution to the community. We drew from one aspect of this complex, multiyear project aimed at transforming the rhetoric advocating PHC reform into actual sustainable practices. The community studied was diverse with respect to age, socioeconomics, and lifestyle. Its interdisciplinary team serves approximately 3 000 patients annually, 30% of whom are 65 years or older. This PHC center’s multidisciplinary, integrated approach to care makes it a member of a very distinct minority within the larger primary care system in Canada.
Results. Analysis of practice in PHC revealed entrenched and unconscious ideas of the limitations and boundaries of practice. In the rhetoric of PHC, MDP was lauded by many. In practice, however, collaborative, multidisciplinary team approaches to care were difficult to achieve.
Conclusions. The successful implementation of an MDP approach to PHC requires moving away from physician-driven care. This can only be achieved once there is a change in the underlying structures, values, power relations, and roles defined by the health care system and the community at large, where physicians are traditionally ranked above other care providers. The CBPAR methodology allows community members and the health-related professionals who serve them to take ownership of the research and to critically reflect on iterative cycles of evaluation. This provides an opportunity for practitioners to implement relevant changes based on internally generated analyses.

Investigación-acción participativa basada en la comunidad: transformación de la práctica multidisciplinaria en atención primaria de salud

Objetivos. Los sistemas de salud de todo el mundo se encuentran en un proceso de reestructuración y reforma de sus sistemas de prestación de servicios, reorientándose hacia el modelo de atención primaria de salud (APS) que utiliza equipos de consultorios multidisciplinarios (CMD) para brindar un conjunto de servicios coordinados e integrados. En este estudio se exploran los retos de poner en práctica el enfoque de CMD en una comunidad urbana de Canadá.
Métodos. Los datos analizados se tomaron de un proyecto de investigación-acción participativa basada en la comunidad (IAPBC) llevado a cabo en 2004. Su objetivo era perfeccionar un CMD colaborativo en un centro de APS que atiende a una comunidad de 11 000 personas, compuesta por una zona residencial y pequeños negocios, en una ciudad canadiense de aproximadamente 300 000 personas. La IAPBC permite abordar de manera planificada y sistemática problemas importantes para la comunidad en cuestión, requiere la participación de la comunidad, se enfoca hacia la solución de los problemas, se dirige a lograr cambios en la sociedad y hace contribuciones duraderas a la comunidad. Se partió de un aspecto de este complejo proyecto de varios años, para transformar la defensa retórica de la reforma de la APS en una práctica real y sustentable. La comunidad estudiada era diversa en cuanto a la edad, las características socioeconómicas y los estilos de vida. Su equipo multidisciplinario atendía aproximadamente a 3 000 pacientes al año, 30% de los cuales tenían 65 años o más. Gracias a su enfoque multidisciplinario e integrado con respecto a la atención, este centro de APS pasó a formar parte de un selecto grupo dentro del extenso sistema de atención primaria de Canadá.
Resultados. El análisis del trabajo de APS puso de manifiesto ideas arraigadas e inconcientes acerca de los límites y las limitaciones de la atención prestada. En el sentido retórico de la APS, el CMD era elogiado por muchos. En la práctica, sin embargo, era difícil lograr el enfoque de equipo colaborativo multidisciplinario.
Conclusiones. La exitosa implementación de un enfoque de CMD en la APS exige apartarse del estilo de atención centrada en el médico. Esto sólo puede lograrse cuando cambian las estructuras subyacentes, los valores, las relaciones de poder y los papeles a desempeñar, definidos por los sistemas de salud y la comunidad en general, donde los médicos tienen tradicionalmente una posición por encima de la de otros proveedores de atención sanitaria. La metodología de IAPBC permite a los miembros de la comunidad y a los profesionales relacionados con la salud que los atienden apropiarse de la investigación y reflejarse críticamente en ciclos iterativos de evaluación. Esto ofrece a los médicos una oportunidad de implementar cambios importantes basados en análisis generados internamente.

The Vida Chile program: results and challenges with health promotion policy in Chile, 1998–2006

The Government of Chile has placed a high priority on health promotion. This is evident in the advances made through its National Plan for Health Promotion (Plan Nacional de Promoción de la Salud) and the Vida Chile National Council for Health Promotion (Consejo Nacional para la Promoción de la Salud Vida Chile). Chaired by the minister of health, Vida Chile is made up of 28 public and private institutions from around the country. Vida Chile has a network of local councils that have been established in the country’s comunas (communes, or local-level divisions of the country’s provinces) and that include government officials and representatives of local societal and community organizations and private businesses. This report details the methods used to evaluate the National Plan as well as provides a preliminary assessment of the technical and financial results for the 1998–2006 period. Coverage indicators (number of participants; number of accredited health-promoting schools, workplaces, and universities; and number of health promotion events) and the extent of strategy implementation were used to measure the success of the program. Health promotion activities grew markedly during this period. Among the notable accomplishments were the following four: (1) 98% of the communes now have their own community health promotion plan and intersectoral Vida Chile committee to implement the plan, (2) there has been an increase in societal and community groups involved in the health promotion strategies, (3) 34% of the primary and secondary schools have become accredited health-promoting schools, and (4) approximately 20% of the total population benefited directly from community-health-plan activities in 2006. The average per capita cost of the community health plans’ activities in 2006 was US$ 6.60. The two most important factors that facilitated the operation of the local health promotion plans were participation by community and societal groups and having an adequate budget for the local activities. Hindering factors included a lack of time and/or human resources to devote to health promotion, a geographically dispersed population, and difficulty in accessing the activities.

La prioridad política otorgada por el Gobierno de Chile a la promoción de la salud se expresa en el desarrollo alcanzado por el Consejo Vida Chile y su Plan Nacional de Promoción de la Salud (PNPS). En este artículo se presenta el modelo evaluativo del PNPS chileno y sus principales resultados preliminares en el ámbito técnico y económico en el período 1998–2006. Para medir los resultados de las metas de proceso se utilizaron indicadores de cobertura (número de personas, de espacios promotores de la salud y de actividades) y del grado de cumplimiento de las estrategias. El número de actividades durante el período aumentó significativamente; 98% de los municipios del país cuentan con un plan comunal de promoción y un comité Vida Chile, que surge como instancia de trabajo intersectorial y ejecutora del Plan Comunal de Promoción; se incrementó el número de organizaciones sociales incorporadas a las estrategias de promoción de la salud; 34% de los establecimientos de educación del país (preescolar, básica y media) resultaron acreditadas como entidades promotoras de la salud; y aproximadamente 20% de la población total del país de todos los grupos de edad recibió beneficios directos de los planes comunales de promoción en 2006, entre otros logros. El costo total anual per capita de los planes comunales ascendió a $US 6,60. Los principales factores facilitadores identificados fueron contar con la participación de las organizaciones sociales y redes comunitarias y disponer de un presupuesto adecuado para el plan comunal. Los factores obstaculizadores más frecuentes fueron la falta de tiempo o de recursos humanos para la promoción, la dispersión geográfica de la población y los problemas de accesibilidad a las actividades. Se hacen recomendaciones para la aplicación y el mejoramiento de los programas de promoción de la salud en la comunidad.

The future of primary health care (PHC) has been the topic of intense debate and discussion in Canada. In 2003, Canada’s First Ministers (the Prime Minister and the Provincial and Territorial Premiers) adopted the Accord on Health Care Renewal (1). PHC was one of five priority-action areas named in the Accord. However, the Accord was adopted by a federal Liberal government that was subsequently replaced, in early 2006, by a minority Conservative one. The new government did not identify PHC renewal as one of its top priorities, despite the existence of the Accord. The Primary Health Care Transition Fund (PHCTF), initiated in 2000 to support innovations in PHC practice, also completed its funding of projects in 2006. Evaluations of those projects and the overall initiative are underway. These developments raise questions about the future of PHC reform in Canada at the level of the federal government; however, they do not diminish the importance of PHC reform to the provincial and territorial governments, which are constitutionally responsible for the delivery of health services. Further, the issues that the Accord was intended to address—challenges to the PHC, stimulating innovations, and naming PHC as a cornerstone of the Canadian health care system—remain concerns of health care providers, patients, and managers alike. Moreover, the question of concern here—the lack of gender sensitivity in overall package of reforms—remains a problem despite the change in government.

Más allá de vectores y portadoras: reflexiones sobre la mujer y la reforma de la atención primaria de salud en Canadá

La reforma de la atención primaria de salud (APS) tradicional en Canadá está enfocada en la modificación del proceso de pago a los médicos y en el perfeccionamiento de la eficiencia organizacional. Aunque algunos de los cambios propuestos benefician a las mujeres, puede que otros no. Es necesario hacer un análisis explícito de género de los diversos modelos de reforma de la APS. Como las mujeres y los hombres tienen desiguales necesidades de salud y utilizan los servicios de salud de manera diferente, las reformas que tomen en cuenta estas diferencias serán más eficaces. Además, un enfoque más amplio al implementar la APS, que esté más cerca del espíritu de la Declaración de Alma-Ata e incorpore un análisis basado en el género, aumentará la eficacia de la APS con relación a las mujeres en Canadá.

Primary health care (PHC) is defined as “essential health care based on practical, scientifically sound, and socially acceptable methods and technology made universally accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the community and country can afford to maintain at every stage of their development in the spirit of self-reliance and selfdetermination” (1). Its effectiveness is also a measure of the extent to which the availability of resources, successful integration with other sectors (e.g., education, agriculture), and a broad-based community partnership is achieved (2, 3).

Retos y respuestas del sector salud más allá de la Declaración de Alma-Ata: una perspectiva caribeña

Al igual que el resto del mundo, el Caribe ha sido testigo del drástico paso de las enfermedades nutricionales y transmisibles a las enfermedades no transmisibles y crónicas. No obstante, en el Caribe este cambio ha coincidido con una nueva dinámica, creada por la emergencia de enfermedades transmisibles —como la infección por el VIH/sida— junto con los problemas relacionados con el envejecimiento, las enfermedades cardiovasculares, la violencia y las lesiones, entre otros. En este artículo se hace una revisión de la historia de la atención sanitaria en el Caribe, los retos y enfoques del sector salud y la nueva orientación en la atención primaria de salud (APS). Las observaciones se basan en trabajos publicados. En el Caribe, la Declaración de Alma-Ata sirvió como importante punto de giro y ofreció orientación, apoyo y dirección a medida que los países perfilaban sus servicios de salud para satisfacer sus necesidades. La creatividad y el ingenio surgieron como rasgos distintivos del enfoque caribeño en la reestructuración de la APS, ante los retos económicos, sociales, culturales, de recursos humanos y de políticas que enfrentaban. El fortalecimiento de de la capacidad institucional, la extensión de los programas sociales, los esquemas nacionales de seguros de salud, los programas específicos de promoción de salud y la ampliación de la investigación en apoyo al desarrollo de políticas continúan evidenciando el esfuerzo caribeño para responder a los cruciales retos epidemiológicos. A pesar de esos retos, se han establecido alianzas dentro y fuera del Caribe. Además, la Carta del Caribe para la Promoción de la Salud ha servido como elemento crítico para el desarrollo de la APS.

The Family Health Program and the construction of a new model for primary care in Brazil

As part of the implementation of the country’s Unified Health System (Sistema Único de Saúde), the Brazilian Government created, in the second half of the 1990s, the Family Health Program (FHP) (Programa de Saúde da Família), based on community-oriented, multidisciplinary care serving people organized into small groups. For this study, we evaluated the implementation of the FHP, based on three criteria: (1) the construction of the program as an entry point for most health needs and for access to specialized care, (2) the program’s linkages with a comprehensive network of health services, and (3) the incorporation of new care practices into the health system. We found that the implementation of the FHP was far from uniform. In some municipalities the FHP is a focused program that runs in parallel with other primary care efforts. However, in other municipalities the FHP is viewed as a strategy aimed at changing the primary care model, and it partially or completely replaces preexisting primary care health units. Our research confirms a trend toward incremental change in the primary care model in Brazil. However, the expansion of the FHP in large urban areas faces several obstacles to guaranteeing all individuals access to comprehensive care with adequate clinical and collective health services, including secondary and tertiary care. The positive results that we found with some of the experiences with the FHP indicate that, in addition to increased federal financial incentives, the success of the FHP depends on creative local strategies to deal with Brazil’s diversity.

A implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil a partir da década de 1990 representou uma importante inflexão no padrão historicamente consolidado de organização dos serviços de saúde no país. Financiado com recursos fiscais, o SUS fundamentou- se em três princípios básicos: i) universalidade do acesso aos serviços em todos os níveis de assistência para todos os cidadãos brasileiros, independentemente de renda, classe social, etnia, ocupação e contribuição; ii) descentralização em direção aos estados e municípios, com redefinição das atribuições e responsabilidades dos três níveis de governo; e iii) participação popular na definição da política de saúde em cada nível de governo, bem como no acompanhamento de sua execução. Na segunda metade da década, o processo de implantação do SUS caminhou pari passu à adoção de uma série de medidas governamentais voltadas para o fortalecimento da atenção básica de saúde, entendida pelo Ministério da Saúde como “um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação” (1). Após décadas de privilégio à atenção hospitalar, herança da medicina previdenciária, em que a alocação de recursos federais em estados e municípios se dava com base principalmente na produção de serviços e na capacidade instalada, os esforços, programas e investimentos públicos passaram a se concentrar na atenção básica, com a adoção do Programa de Saúde da Família (PSF), por meio de incentivos financeiros específicos e da criação de mecanismos de transferência de recursos federais calculados com base no número de habitantes de cada município (per capita).

Community-oriented primary care: a public health model in primary care

The community-oriented primary care (COPC) model strives to efficiently distribute, organize, and systematize existing health care resources. In addition to promoting healthy lifestyles within the community, the COPC model enables the health care team and the community to cooperate in identifying and prioritizing health issues. Together they develop and implement prevention and treatment plans for those priority areas. With COPC, the health services assume responsibility for the health of a defined population. The health services not only treat diseases but also develop programs for health promotion, protection, and maintenance. Taking this approach, COPC integrates individual and family clinical care with public health, reflecting the spirit of the International Conference on Primary Health Care held in Alma-Ata in 1978. COPC is a systematic process, with flexible principles and methodologies that can be modified to meet the specific challenges of any health care team and community. An analysis of various countries’ experiences with COPC shows that applying the model appropriately can improve the general health status of the community and its members.

En los servicios de atención primaria ocurre el primer contacto entre las personas y los trabajadores de la salud. Sin embargo, las características de estos servicios, la gama de sus actividades, sus logros y las barreras para acceder a ellos varían de un país a otro de acuerdo con el sistema de servicios de salud establecido y el contexto socioeconómico, cultural y político imperante. El interés y las acciones relacionados con la atención primaria de salud (APS) en el mundo aumentaron substancialmente a partir de la Conferencia Internacional sobre APS, celebrada en Alma-Ata en 1978. Sin embargo, las decisiones políticas adoptadas y los cambios en su organización han tenido una evolución dispar. En efecto, en respuesta a la Declaración de Alma-Ata se desarrollaron diferentes modelos de APS, los cuales generaron interrogantes en cuanto a su eficacia para mejorar el estado de salud de la comunidad.